1、瘀斑、血小板减少Sepsis or Not？,湖南省人民医院儿童医学中心PICU,1,现象 本质,2,一般资料及主诉,患儿，男，35天，湖南益阳人因“发现右手臂肿块1月余，血小板减少1天”于 2015-09-12入院,3,现病史,家属代诉患儿出生时即出现右手上臂暗紫色肿块，约鸡蛋大小，触之质韧，在当地医院行上臂X线检查，考虑血肿，未予特殊处理，肿块无明显增大及缩小入院前4天前再次至当地医院复诊，予田七外涂3天，入院前1天发现右手背肿胀，逐渐蔓延至右前臂及关节处，右上臂肿块较前增大，外院查血常规发现血小板减少,4,无发热、气促、咯血、黑便、呕血、腹泻、抽搐、哭闹不安，为进一步诊治来我院急诊，以“
2、血小板减少查因”收入我院患儿自起病以来，精神尚可，食纳入睡可，大小便正常,5,Sepsis ?,DIC ?,既往史、个人史、家族史,既往史：已进行卡介苗、乙肝疫苗接种，余无特殊个人史：G2P2，足月平产，出生时复合先露，为右手及胎头同时娩出，急产出生，无窒息史。出生体重3.15公斤，母乳喂养家族史：父母及一哥哥均体健，否认家族性遗传病史,6,体格检查,T：37.3，P：132次/分，R：44次/分，BP：92/50mmHg，WT：5.3kg，头围37.5cm发育正常，营养良好，精神反应可。全身皮肤轻-中度黄染，右手臂可见长约15cm环绕手臂的暗紫色红肿块，表面皮肤发亮，肿胀明显，皮质稍硬，皮温
3、稍高，少许脱屑，触痛。右上臂围20.7cm，右前臂围15cm，左上臂围12.5cm，左前臂围12.0cm,7,前囟平软，巩膜轻度黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，上颚可见瘀斑，咽部（-）。颈软，呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，未及啰音。心音有力。腹平软，肝肋下2.5cm，脾脏肋下0.5cm，均质软边锐，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统查体未见异常。四肢末端温暖，CRT 2s。,8,辅助检查,血常规（ 2015-09-11）：WBC 11.09109/L，N 20.1%，RBC 3.271012/L，HBG 101g/L，PLT 12109/L,9,入院诊断,1.血小板减少查因2.右手
4、臂肿块查因 血管瘤？ 急性蜂窝织炎？ 血肿？3.高胆红素血症,10,入院后检查结果,血常规：WBC 10.61109/L，N 17.8%，HB 81g/L，HCT 24.3%，PLT 7109/L，MVP 8.9fL凝血功能：PT 14.3S，PTA 85.6%，PT-INR 1.246，FBG 0.482g/L，APTT 43.3S，TT 25.4S，AT- 63.0%，FDP -ug/ml，DDI -ug/ml肝功能：TBIL 145.9umol/L，DBIL13.2umol/L，IBIL132.70umol/L，ALT、AST（-）肾功能、电解质、心肌酶基本正常,11,PCT 0.09n
5、g/mL；CRP 1.31mg/LMP-lgM、 CP-lgM 、ADV-DNA、EBV-DNA、 TORCH 、呼吸道病毒七项、血培养、输血前检查（-） 免疫全套：补体C3 1.04G/L，补体C4 0.18G/L，lgA 0.24G/L，lgG 3.91G/L，lgM 0.18G/L；淋巴细胞免疫分析正常抗血小板抗体、大小便常规正常骨髓细胞学检查：增生性贫血骨髓象,12,血小板减少及右臂肿块瘀斑感染 sepsis血肿？血管肿瘤？,13,超声影像,右上臂皮肤隆起处扫查：皮下、骨皮质前方可见一低回声为主的混合回声区，边界不清晰，形态不规则，包绕肱骨走行，多位于掌侧，浅层距体表2.7mm，较厚处
6、厚约20mm，该混合回声区与肌层分界不清，该处肌层轮廓层次亦不清,14,CDFI：右上臂皮下、骨皮质前方混合回声区内可见肱动脉、肱静脉穿行，另内部及周边可见较丰富血流信号，其一内部血流测值：Vs 47cm/s Vd： 22cm/s RI：0.5,15,频谱,手臂局部肿胀，暗紫色肿块：血肿？ 血肿1 血肿2 手臂肿块,17,血肿1 血肿2 手臂肿块,18,手臂肿胀，触痛，皮温稍高：炎症？ 炎症1 炎症2 手臂肿块,19,炎症1 炎症2 手臂肿块,20,手臂局部肿胀，暗紫色肿块：血管瘤？ 血管瘤1 血管瘤2 手臂肿块,21,血管瘤1 血管瘤2 手臂肿块,22,23,CT平扫,CT增强,放射影像CT
7、,放射影像MRI,24,T2WI,增强、MRV,病例特点,35d小婴儿生后发现右上臂肿块，短期内肿块迅速增大，伴有血小板减少查体：右上臂及前臂暗紫色肿块，15cm*20cm，黄疸实验室检查：血小板减少，纤维蛋白原降低及纤维蛋白原降解产物增加，贫血，黄疸影像学检查：血管肿瘤,25,卡梅综合征,巨大（快速生长）血管肿瘤病灶（5cm）伴严重消耗性凝血功能障碍表现：严重血小板减少、微血管病性溶血性贫血、继发性纤维蛋白原和凝血因子消耗（PT和APTT延长、低纤维蛋白原、高纤维蛋白原降解产物、D2聚体）,卡梅综合征,卡梅综合征,病理：卡波西样血管内皮瘤和簇状血管瘤介于血管瘤及血管肉瘤之间的交界性肿瘤无自发
8、消退倾向，呈侵袭性生长，可有局部淋巴结转移,血小板减少及凝血障碍原因,大量血液在血管肿瘤微血管网络中潴留，微血管内高浓度的血小板和凝血因子导致局部微血管内凝血，最终发展成DIC红细胞在肿瘤微血管内聚集，因老化和物理破坏导致贫血血管病变内血小板激活同时也激发血管病变的生长,卡梅综合征概况,KMS在血管肿瘤患者发生率为1%。多在婴儿期起病，生后第一年发生率约80%，死亡率10%-37%部位：四肢多见，也可发生在躯干、内脏、腹膜后、头颈部，甚至颅内 外观：婴儿期多表现为扩张的红斑或蓝紫色软组织包块，大部分病灶大，8cm,Kwok-Williams M, et al. Pediatr Blood Ca
9、ncer 2007, 49:739744.,临床过程,肿块增长迅速，无自行消退趋势，不治疗可进展可向周围组织或器官深部浸润生长，包括肌肉、骨或体腔大多数患者肿块有触痛，易形成溃疡合并感染可伴病灶或其他部位皮下瘀血、青肿及牙龈出血等明显的出血倾向治疗后可残留，包括小病灶和皮肤着色，局部膨胀硬化或纤维化,触发卡梅综合征发生的因素,外科手术妊娠血管造影术血管肿瘤病灶穿刺,Taegyun Kim, et al. Ann Dermatol Vol. 22, No. 4, 2010.,诊断标准,皮肤或内脏血管肿瘤病灶血小板减少和消耗性凝血障碍血管肿瘤病灶被B超，多普勒，CT或MRI证实排除其他异常情况，如
10、脾亢或ITP,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,治疗,控制血小板减少和凝血障碍去除血管肿瘤病灶（药物、非药物）,Drolet et al. (2013) Consensus-derived practice standards plan for complicated kaposiform hemangioendothelioma. Journal of Pediatrics, 163, 285.,抗凝血药物肝素纤维蛋白原低于1g/l新鲜冰冻血浆冷沉淀纤维蛋白原浓缩物,血小板减少及凝血障碍,血小板减少及凝血障碍,抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁，联合
11、其他药物血小板输注：活动性出血、外科手术前,1. 血小板半衰期短2. 输注后在病灶聚集，导致局部病灶硬结增大及疼痛3. 血小板释放的促血管生成因子可促进内皮细胞增殖,治疗,控制血小板减少和凝血障碍去除血管肿瘤病灶（药物、非药物）,39,血管肿瘤病灶治疗-非药物,手术病变早期（病程最好在3m内）体积小且解剖清楚，不邻近重要脏器肿块病变范围大的病例采用区容积疗法即对不能完全切除的病灶切除部分血管瘤可以减少失血、改善凝血参数,动脉介入栓塞6例患者，药物治疗（甲强龙6mg/kg.d 3d静脉，10d口服）联合动脉栓塞（聚乙烯醇），全部有效17例患者，静脉激素治疗6例初始治疗有效（3例复发），14例无效
12、患者应用动脉栓塞治疗，9例有效（1例复发），4例无效，1例未完成治疗。动脉栓塞治疗有效率64.3%,Lixin, et al. J Oral Maxillofac Surg 73:92-98, 2015. Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,Lixin, et al. J Oral Maxillofac Surg 73:92-98, 2015. Garcia-Monaco et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:417422,Garcia-Monaco et al. J Vasc Interv Radiol 2012
13、; 23:417422,放疗：顽固性病灶或危及生命时的治疗加压包扎：降低血流量，可导致心力衰竭姑息治疗,血管肿瘤病灶治疗-药物,皮质激素：早期有效，停药后可能复发（成功率30%）。强的松：2-5mg/kg.d；甲强龙：30mg/kg.d；疗程3-4w。副作用：高血压、库兴综合征、继发感染VCR（长春新碱）：抑制淋巴增殖，抑制血管生成。有效率可达80-100%，完全消除少见，复发率约14-27%。1.5mg/m2 ，疗程4w至20-24w。副作用：骨髓抑制小，神经毒性（11%-20%）,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146Fahrtash et al.
14、J Pediatric Hematol Oncol. 2010; 32: 506-510.,普萘洛尔：非选择性受体阻滞剂，有效性大概36%西罗莫司（免疫抑制剂：雷帕霉素）：抑制细胞增殖，抑制淋巴和血管发生。可短期治疗，无长期治疗数据，生长发育-IFN（2a或2b）：1周左右凝血改善，数月肿块缩小，有效率约50%。300万IU/kg.m2， 6-12m。副作用：痉挛性双侧瘫痪，流感及一过性神经症状、转氨酶升高、血细胞减少。危及生命时联合治疗,Yvonne et al. Pediatrics Blood Cancer. 2012, Nov; 59(5): 934-938. Doi:10.1002/
15、pbc.24103.,血管肿瘤病灶治疗-药物,治疗经过,肝素钠抗凝，肝素化后补充冷沉淀、纤维蛋白原，输注血小板甲强龙（15mg/kg.d3天，逐渐减量至2mg/kg.d）普萘洛尔（0.5mg/kg.d，逐渐加量至2mg/kg.d）,47,48,49,9-21 治疗后第10d右上臂17cm，前臂12cm,9-15 治疗后第3d右上臂19cm，前臂13cm,9-17 治疗后第6d右上臂18cm，前臂13cm,出院诊断,1.右上臂血管肿瘤伴卡-梅综合征2. 弥漫性血管内凝血3. 高胆红素血症4. 重度贫血,50,出院后随访（10.28）,51,右上臂围19cm血常规(10.16)：WBC 5.621
16、09/L，N 39.9%，HB 126g/L，HCT 24.3%，PLT 512109/L凝血功能：PT 11.1S，PT-INR 0.92，FBG 0.91g/L，APTT 23.3S，TT 25.8s,第二次入院,2015年11月30日因“反复吐奶伴轻微咳嗽10天，活动减少、反应差2天”第二次入院吐奶，2-4次/日，活动减少，反应差，交流减少，嗜睡满月面容，库欣貌，精神差，右上臂可见3*5*2cm大小肿物，质中，皮温稍高，右上臂围19cm，左上臂围17cm。右上肢肌力正常，左侧肢体、右下肢肌力减弱，活动减少,52,头颅CT平扫未见异常危急值回报电解质：Ca 3.47mmol/L、K 4.8
17、5mmol/L、Na 128.0mmol/L、Cl 92.1mmol/L复测Ca 3.02mmol/L,53,血钙浓度的调节,甲状旁腺激素 活性维生素D（1，25（OH）2D3）降钙素,高钙血症（总钙水平2.75 mmol/l）25-羟基总维生素D定量测定20.0ng/ml甲状旁腺素 2.24ng/l（N: 9-55ng/l）甲状旁腺素 2.96ng/l,55,假性甲状旁腺功能亢进,长期服用噻嗪类药物史伴多种内分泌紊乱者（胰腺、甲状腺、脑垂体、嗜铬细胞癌等 ）提示为多性内分泌癌 I型或 型既往或目前有慢性骨病史既往有恶性肿瘤史或目前颈部或其它部位有肿瘤证据,56,假性甲状旁腺功能亢进,肿瘤引起
18、高钙血症机制：转移至骨的恶性肿瘤，在转移局部以旁分泌产生大量细胞因子。这些细胞因子可刺激或介导破骨细胞的骨溶解作用在有或无骨转移的情况下，恶性肿瘤分泌一种能导致高钙血症的全身性作用的体液因子如甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）,57,治疗经过,阿仑膦酸钠片降钙继续口服泼尼松建议尽早手术,58,12-22在全麻下行右上肢血管肿瘤经导管动脉硬化栓塞术术后多次复查总钙均正常患儿术后1月逐渐减停激素,59,总结,血管肿瘤伴血小板减少应考虑KMS，婴儿多见。血管肿瘤可通过超声、CT或MRI证实发生KMS的血管肿瘤常为交界性肿瘤（卡波西样内皮瘤及丛状血管瘤），可浸润生长及淋巴转移，不自行消退KMS血管肿瘤可分泌或刺激分泌类激素，发生代谢异常治疗应纠正凝血功能障碍及血小板减少，去除血管肿瘤病灶。激素、VCR可作为肿瘤的药物选择，动脉栓塞介入治疗具有较好效果,60,谢谢！,61,欢迎同道相互交流学习！,湖南省人民医院儿童医学中心 PICU 余阗 13298682858 曾赛珍 18274855688 ,62,
