1、 新乡市 创新型科技团队 申 请 书 团 队 名 称： 团队带头人： 工 作 单 位： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 新乡市 科学技术 局 填 写 说 明 1.申请书的规格为 297mm 210mm(A4 纸 )，没有字数限制的栏目纸面不够可另附页。除签章、盖章之外，其余内容一律宋体 5 号字打印。填写内容要实事求是、内容翔实、文字精炼。 2.表一中团队简介内容应包括团队的研究领域及方向、形成背景、规模、 “ 标志性 ” 成果和创新性贡献、培养计划、在国内外所处地位以及成果应用推广情况、未来目标等。 3.表四中依托单位提供的支持须从科研人员配备、资金支持、设备支持等方面填写。 - 1
2、 - 一、基本信息表 团队名称 （一）团队人员构成简况 总人数 40 周岁以上 40 周岁以下（含） 专业技术职务 正高级 副高级 中级 学位 博士 硕士 学士 （二）团队带头人简况 团队带头人 性别 出生年月 民族 最终学位 最终学位授予单位及时间 技术职称 身份证号码 工作单位 通讯地址 手机号码 电子邮箱 邮编 研究方向 一级学科 二级学科 三级学科 研究方向 是否依托重点实验室、工程技术研究中心、院士工作站 是 (国家级 省部级 市级 ) 否 依托的重点实验 室、工程技术研究中心、院士工作站名称及批复文件编号 - 2 - 团队简介 团队带头人签名： 年 月 日 - 3 - 二、团队主要
3、成员 核心 成员 序号 姓名 性别 出生 年月 学位 职称 （职务） 所学专业 现研究方向 团队分工 所在单位 其他 团队 成员 - 4 - 三、团队（含团队带头人）的科研情况（自 2012 年 1 月 1日以来） 已开展科研情况统计 已完成科研项目 项（其中：国家级 项，省部级 项，市级 项） 共获 得市级及以上科技成果奖 项（其 中：国家级 项，省部级 项，市级 项 ） 现承担科研项目 项（其中：国家级 项，省部级 项，市级 项，总经费约 万元） 发表学术论文 篇（其中： SCI 篇， EI 篇， ISTP 篇）出版专著、译著 部 ，编写教材 部 已完成科研项目 序号 项目名称 来源及编号
4、 经 费 鉴定验收情况 主要完成人 主要在研项目 序号 项目名称 来源及编号 经 费 起讫时间 团队成员 科研获奖或专利 序号 成果名称 获奖名称、等级、时间 团队成员 代表性论文及论著 序号 论文或论著名称 发表刊物及时间 团队成员 - 5 - 四 、团队未来的研究方向和奋斗目标及依托单位提供的支持 1、团队未来的研究方向和奋斗目标 2、依托单位提供的支持 - 6 - 五、项目需添置的仪器设备 仪器设备名称、规格型号 数量 价值 专用 /公用 主要用途 六、经费预算 资金来源 预算金额 （万元） 备 注 申请市财政拨款 县（市）区财政匹配 单位自筹 其他 来源合计 资金支出预算 预算金额 （ 万元） 其中，申请市财政拨款（万元） 备 注 设备费 材料费 测试化验加工费 燃料动力费 差旅费 - 7 - 会议费 国际合作与交流费 出版 /文献 /信息传播 /知识产权事务费 劳务费 专家咨询费 管理费 其他 支出合计 七 、推荐意见 1、单位推荐意见： （着重对团队的科研业绩和拟开展的研究工作进行综合评价） 负责人 ： （公章 ） 年 月 日 - 8 - 2、主管 县（市、区）科技管理 部门推荐意见： 负责人 ： （公章） 年 月 日 3、主管 县、（市、区）财政 管理 部门 推荐 意见： 负责人 ： （公章） 年 月 日
