1、北京市优质医院创建实施方案根据卫生部关于开展优质医院创建工作的通知 （卫医管发【2011】44 号）精神，围绕加强医院管理，提高运行效率，深入开展“三好一满意” 活动和 “以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作要求，结合北京市实际，特制定本方案。一、 组织机构北京市卫生局成立优质医院创建工作领导小组（以下简称“领导小组”） ，主管医政工作的副局长任组长，医政处、疾病控制处、科教处、药械处、人事处、安全保卫处、宣传处、法制监督处、财务处、审计处、监察处、工会、应急办、信息中心等部门和单位负责人任领导小组成员。负责北京市优质医院创建活动的组织领导、安排部署
2、、统筹协调、督查指导等项工作。二、 工作目标从本方案发布至 2012 年 9 月，在全市范围内创建 15-20 所市级“优质三级医院” 、25-30 所市级“优质区县医院” （含 11 家区域医疗中心） 。市级“优质三级医院” 由市卫生局组织评价选拔。市级“优质区县级医院”由各区县卫生局评选并向市卫生局推荐。北京市卫生局从获得市级优质医院的单位中择优向卫生部推荐“国家级优质医院” 、 “区域优质医院” 和“优质县医院 ”。三、 范围主题范围：全市各级各类非营利性医院全部参加创建工作。主题：以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。四、 创建依据（一） 卫生部发布的各级各类医院评审标
3、准。（二） 北京市医疗质量万里行检查标准。（三） 北京市大型医院巡查指标。（四） 北京市优质医院创建优先条件（附后） 。五、 创建步骤（一） 启动部署阶段（2011 年 7 月-8 月上旬）1.工作启动。市卫生局印发展开创建工作的通知和工作方案，对创建工作进行部署。2.各区县卫生局结合实际，制定本辖区创建工作实施方案，并于2011 年 8 月上旬前报市卫生局备案。（二） 自评自建阶段（2011 年 8 月中旬-2012 年 3 月）1.自评落实。各区县卫生局指导辖区内二级及以下医院开展为期8 个月的自评自建工作。各三级医院按照有关标准进行自评自检。2.检查指导。市卫生局将在医疗质量万里行检查督
4、导中对 40 家二三级医院的优质医院创建工作重点内容落实情况进行督查、评价、检查和指导。（三） 推荐遴选阶段（2012 年 4 月-9 月）1.初评推荐。各三级医院根据自评自建情况，向北京市卫生局提出参加优质医院评选活动的申请报告。各区县卫生局结合医院评审评价、医疗质量万里行等工作组织初评，按照要求向市卫生局推荐“优质区县医院 ”。各三级医院的申请报告和各区县卫生局的推荐意见请在 2012 年9 月 1 日前报市卫生局。2.综合评价。市卫生局组织对候选医院进行现场评估。确定候选医院名单并进行公示。3.统筹整合。根据综合评估结果，提出向卫生部推荐国家级优质医院、区域优质医院和优质县医院的候选名单
5、。六、 工作要求(一) 加强领导，明确目标各级医疗卫生机构要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。切实加强医院内部管理，提高效率，不断改善群众就医感受。(二) 突出重点，有机结合各地、各级医疗机构要按照卫生部的总体要求，紧紧围绕“以病人为中心” ，把创建工作同完善医院内部管理和建立医院质量监管长效机制紧密结合，相互配合、相互促进。(三) 注重内涵，确保实效通过创建工作，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，确保创建工作取得实效。(四) 科学评估，有效衔接市卫生局将把创建活动与医院评审评价有效结合，各级医疗机构也要把创建工作要以医
6、院评审评价工作、 “医疗质量万里行” 、 “三好一满意活动” 、抗菌药物专项整治活动、优质护理示范病房创建等活动有机结合，以创建组评审，以评审促创建，有计划有步骤的开展创建工作。北京市优质医院创建优先条件序号 基本指标 标准 基本分数1 承担质控中心或指控任务承担卫生部、北京市、区县质控中心或质控任务52 承担卫生部专科培训基地任务 承担卫生部设定的培训基地 53 承担相关工作试点任务承担卫生部、北京市卫生局一项以上试点任务54 国家临床重点专科 获得 1 个项目以上 55 医疗质量万里行活动效果明显 总评分在前 25 名 56 优质护理服务示范工程列入北京市单向评价前 10 名，开展率达到
7、50%，和床护比 1:0.457 实施临床路径 达到实施方案规定的病种数 58 抗菌素临床应用管理规范抗菌药物品种、抗菌药物使用率、I 类切口手术使用抗菌药物比例在规定范围内59 医院近三年无安全责任事故 有一起即为零分 510无重大医疗过失行为医疗责任事故有一起此项零分 511 平安医院达标 被评为首都平安示范医院 512 完成重大医疗保障任务对卫生行政部门下达的保障任务完成出色513 医院感染管理严格 医院落实感染控制监测制度并能及时报 5告院感事件14 卫生支农效果显著 支援人数、天数达标 515 落实医学检查互认工作 为医学检验、影像检查互认单位 516 科学合理用血 临床用血同期增长幅度为零以下 517 推进预约挂号工作增加 50%医师出诊量、实现 3 个月预约、取消专家首诊点名挂号518 重要信息报送准时准确对卫生行政部门要求上报的信息报送及时519 受到卫生部、北京市表彰2009、2010 、2011 年三个年度 1 次以上520 病案首页符合率 大于 95% 5总分 100
