1、1第三届花都区杰出青年提名登记表姓 名 性 别 出生年月籍 贯 政 治 面 貌 学 历学 位 职 称 职 务相 片在花都工作或生活年限 婚姻状况工作单位及地址、邮编单 位 电 话 及 传 真 手机号码 住 宅 电 话何年何月何年何月 在何地方何单位 任何职务工作简历以及参加社团活动情况2主要工作成就（不 够填 写可 另附 纸 ）受过何种奖励（附证明复印件）候选人声明本人愿意被提名为第三届花都区杰出青年评选之候选人，愿意遵守一切评选规则，本人确认提名资料准确无误，可以公开发表。候选人签名：年 月 日3请列举两位人士以咨询候选人的有关资料姓 名 姓 名工 作 单 位 及 职 务 工 作 单 位 及
2、 职 务地址（邮编） 地址（邮编）联系电话 联系电话与候选人关系 与候选人关系提名单位资料单位名称 通讯地址联系电话 与候选人关系提名人资料（五人以上联名推荐）姓 名 姓 名通讯地址 通讯地址联系电话 联系电话工 作 单 位 及 职 务 工 作 单 位 及 职 务与候选人关系 与候选人关系姓 名 姓 名通讯地址 通讯地址联系电话 联系电话工 作 单 位 及 职 务 工 作 单 位 及 职 务与候选人关系 与候选人关系4姓 名 姓 名通讯地址 通讯地址联系电话 联系电话工 作 单 位 及 职 务 工 作 单 位 及 职 务与候选人关系 与候选人关系提名理由简述（请用200 字左右表述）提名人签名（盖章）候选人单 位意 见盖章：年 月 日（此表一式三份，可复印）
