1、 公共场所卫生许可 （首次） 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 非试点区域适用 填 表 说 明 1、本申请表用于 公共场所 初次申领卫生许可证 。 2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站 政务服务 办事指南栏目内下载使用。 网址 http:/ 3、本申请表申报内容均需打印， 填报 内容 应 完整、 清晰、 准确，不得 涂改 。 4、 申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号 排列 ，首页应编制资料目录。 5、 申报资料除原件外，应用 A4规格纸打印或复印，不得使用传真件 。 6、 申报资料中除申请表及检验机构出 具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖
2、申报单位印章 。 7、“申请许可项目” 应按照公共场所卫生管理条例规定的类别 进行填写 。 8、 申报 企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路 50 号 电话： 0351-7731410）。 9、 申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。 申请单位 名称 统一社会信用代码 经营地址 法定代表人 /负责人 经济类型 卫生安全责任人 职工总人数 联系电话 持健康合格证明 人数 固定资 产（万元） 经营 面积 申请许可项目 所附资料 目录 （ 按顺序排列 ） ： 1、 公共场所卫生许可（首次）申请表 ； 2、 法定代表人或负责人
3、身份证 (供核验 )； 3、 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； 4、 公共场所卫生管理制度； 5、从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； 6、 公共场所卫生检测或评价报告； 7、 使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。 现场审查意见 及许可项目 ： 现场监督员签字： 科 室负责人签字： （公 章） 监督所负责人签字： 年 月 日 审查意见： 行政审批处经办人员签字： 年 月 日 审核意见： 行政审批处负 责人签字： 年 月 日 审批意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日 发证日期： 年 月 日 编 号： 晋卫公字 第 号 有
4、效期限：自 年 月 日至 年 月 日 试点区适用 山西省公共场所卫生许可申请表 (初次 ) 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证、增加经营项目和变更经营场所地址。 2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站 政务服务 办事指南栏目内下载使用。网址 http:/ 3、本申请表申报内容均需打 印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。 4、 申报资料除原件外，应用 A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章。 6、“申请许可项目”应按
5、照公共场所卫生管理条例规定的类别进行填写。 7、 申报材料一式二份，一份由卫生计生行政部门备案，一份由卫生监督机构存档。 申请人须知 一、申请人须提供下列资料： （一）法定代表人或负责人身份证明； （二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； （三） 主要设备和设施目录清单。 二、经营者应在取得卫生许可证后一个月内提交以下材料： （一）公共场所卫生检测或评价报告； （二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明 ; （三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告 ; （四）公共场所卫生管理制度。 申请单位名称 统一社会信用代码 经营地址 法定代
6、表人 /负责人 经济类型 卫生安全责任人 职工总人数 联系电话 持健康合格证明人数 固定资产（万元） 经营面积 申请许 可项目 申请人承诺 本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 （单位公章） 申请人（签章） : 年 月 日 年 月 日 附件 2: 山西省 （审批部门） 行政审批告知承诺书 （公共场所 卫生许可（初次） （宾馆、旅店、招待所） 年第 号 申请人： （自然人） 姓 名： 证件类型： 编号： 联系方式： （法人） 单位名称： 法定代表人： 地址： 联系方式： 委托代 理人： 证件类型： 编号： 联系方式： 行政审
7、批机关： 山西省 （审批部门） 联系人姓名： 联系方式： 行政审批机关的告知 按照 “证照分离 “改革的相关要求 ,本行政审批机关就行政审批事项告知如下 : 一、审批依据 本行政审批事项的依据为： 1.公共场所卫生管理条例第 四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。“卫生许可证”由县以上卫生行政部门签发。 第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。 2.公共场所卫生管理条例实施细则第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商
8、行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围 由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。 二、法定条件 本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求： （一）经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应符合公共场所卫生管理条例、公共场所卫生管理条例实施细则相关内容及下述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定 : 1.旅店应选择在交通方便、环境安静的地段；疗养性旅店宜建于风景区。 2.客房宜有较好的朝向，自然采光系数以 1/5 1/8 为宜。 3.除标准较高的客房设有专门卫生间设备外，每层楼必须备有公共卫生间。盥洗室 8 15 人设一龙头，淋浴室每 20 40 人设一龙头。男厕所每 15 35 人设大小便器各一个 ,女厕所每 10 25人设便器一个。卫生间地坪应略低于客房，并应选择耐水易洗刷材料，距地坪
