1、1長期照護個案評估單.填寫日期：填寫日期：填寫日期：評估醫師：評估醫師：評估醫師：2老年人之周全性評估 Comprehensive geriatric assessment （CGA）1.一般醫學評估：病史(過去病史及疫苗注射史) 理學檢查等2.日常生活活動功能評估：Activity of Daily Living, 簡稱 ADL(基本日常生活活動功能表)附表一，第 8 頁Instrumental Activity of Daily Living, 簡稱 IADL(工具性日常生活活動功能表) Advanced Activity of Daily Living, 簡稱 AADL(進階性日常生活活
2、動功能表)3.下肢強度, 步態與平衡性評估：Timed Get Up and Go Test（起身行走測試）Modified Romberg Balance test (改良式Romberg 平衡測試) Functional Reach Test Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment Scale （Tinetti 平衡及步態評估表）4.上肢功能評估：握力測試指力測試肩部功能測試5.感官功能評估：視力評估 Snellen 視力量表聽力評估 輕聲說話6.認知功能評估：Mini-Mental Status Examination（簡易智能狀
3、態測驗）附表二，第 9 頁Short Portable Mental Status Questionnaire （SPMSQ）Clock Completion Test (畫時鐘測試法)Mini-Cog assessment (迷你認知評估)7.憂鬱症評估：老年人精神抑鬱量表（Geriatric Depression Scale ）附表三，第 10 頁8.營養評估： 身體質量指數（Body Mass Index, BMI）體重生化檢查9.尿失禁的評估：詢問關於尿失禁的問題10.社會功能評估：社會功能不良評量表（Social Dysfunction Rating Scale ）社會功能評估問卷（
4、Duke 大學）11.居住環境評估12.心靈層面的評估313.皮膚危險因子評估表附表四，第 11 頁14.跌倒高危險群篩選表附表五，第 12 頁一、基本資料：姓名： 性別：男 女 入住日期： 入住診斷： 來源：本院(急性病房、急診、門診) 家中 轉院 安養機構 其他 婚姻：已婚 未婚 離婚 鰥寡 其他 之前居住狀況：獨居 與配偶居 與其他家人居 與親友居 其他 教育程度：不識字 識字未就學 國小 國中 高中 大專以上之前職業暨職位： 二、一般醫學評估：（一）健康史或疾病住院(PAST HISTORY)：（請用方式病圈選出疾病） 1.腦中風（梗塞或出血） 2 心臟、血管病（高血壓、冠狀動脈心臟病
5、、瓣膜性心臟病、鬱血性心衰竭、心律不整） 3.肺病（肺結核、肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、肺炎、肺腫瘤等） 4.胃腸病（胃炎、潰瘍、出血、功能性障礙、胃或大腸腫瘤、痔瘡、大便失禁） 5.肝膽胰疾病（肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝囊腫、肝腫瘤、膽結石、胰臟炎等） 6.腎病（腎小球炎、感染、腎結石、腎囊腫、腎衰竭） 7.生殖道疾病（前列腺肥大、尿失禁、陰道炎、骨盆腔腫瘤） 8.骨關節疾病（關節炎、痛風、骨折、肌腱或其他軟組織炎、骨質疏鬆等） 9.血液疾病（貧血、血液腫瘤、血球增生異常、凝血異常、淋巴腺病變） 10.內分泌代謝疾病（.糖尿病、甲狀腺機能亢進或低下、高血脂症、停經症候群等） 11.神經疾病（失
6、智癡呆症、帕金森氏症、外傷、癲癇等） 12.眼疾（白內障、青光眼、黃斑退化、視神經萎縮、視網膜病變等） 13.耳鼻喉疾病（失聰、暈眩、腫瘤 等） 14.口腔疾病（牙周病、牙齒缺損、腫瘤 等） 15.乳房疾病 (纖維囊種、惡性腫瘤.等) 16.精神疾病（憂鬱症、精神分裂症、妄想症、失智癡呆症等） 17 健康與不健康行為：吸煙 飲酒 嚼食檳榔 服食藥物 規律運動 其他興趣及嗜好 18.食物及藥物過敏史： 19.疫苗注射史：流感 肺炎雙球菌疫苗 20.其他疾病及住院病史： 21.目前用藥： 4( 二 ) 家族史(FAMILY HISTORY)：( 三 ) 心理社會史 PSYCHOSOCIAL HIS
7、TORY)：家庭經濟狀況：富裕 小康 盆窮 其他 主要照顧者：配偶 子女 看護 其他 宗教信仰：佛教 基督教 回教 天主教 一貫道 其他 住民的展望： ( 四 ) 系統性問題回顧 (REVIEW OF SYSTEMS)全身的狀態：體重減輕 衰弱 疲勞 發燒 其他皮膚：紅腫 癢 乾燥 其他頭部：頭痛 頭部外傷 其他眼睛視力：正常 視力模糊不清（ 眼） 失明（ 眼）其他耳朵聽力：耳鳴 昏眩 耳痛 ( 耳) 助聽器的使用（ 耳）正常 重聽（ 耳） 失聰（ 耳）其他鼻子：鼻塞、流鼻涕或鼻癢 流鼻水 其他口腔與喉嚨：牙齦出血 舌頭痛 口乾 沙啞 喉嚨痛 其他口腔假牙裝置：無 有（上 下 固定 活動） （
8、切合 不切合）飲食狀態：方式：正常進食 管餵 造廔型態：一般進食 流質 配方食慾：良好 尚可 不佳頸部：腫塊 頸部痛或僵硬 其他乳房：腫塊 乳頭分泌物 其他呼吸系統：咳嗽 痰 咳血 喘鳴 其他心臟系統：胸悶 胸痛 心悸 呼吸困難 端坐呼吸 其他5消化系統：吞嚥困難 心口灼熱 食慾不振 噁心、嘔吐 嘔血 消化不良排便習慣改變 黑便 便秘 肚子痛 其他泌尿系統：頻尿 夜尿 多尿 血尿 尿急感 小便有灼熱或疼痛感尿流變細或無力 排尿延遲 尿失禁 其他週邊血管系統：間歇性跛行 其他肌肉骨骼系統：肌肉或關節痛、僵硬 背痛 肌肉無力 活動或運動受限制 其他活動型態：步行 輪椅 柺杖 其他助行輔具 完全臥床
9、 其他神經系統：昏厥 麻痺 麻木感或感覺喪失 刺痛 震顫或是其他不自主運動 其他血夜系統：容易瘀傷或流血 其他內分泌問題：不耐冷或熱 過度流汗 容易口渴或肚子餓 多尿 其他精神方面：精神緊張 壓力 憂鬱 其他睡眠型態：正常 不易入睡 斷續睡眠 過早起身 失眠 日夜顛倒 其他（五）理學檢查(PHYSICAL EXAMINATION) 生命徵象：體溫 眽膊 呼吸 血壓 整體狀況：身高 體重 BMI： 意識狀態：清醒 嗜睡 紊亂 呆滯木僵 昏迷 植物人(E V M)情緒：正常 激昂 多話 退縮 寡言 淡默不語 漫罵 攻擊行為溝通能力：正常 語言不清 失語 認知障礙 其他 身上管路：鼻胃管 導尿管 氣
10、切管 造口 其他 皮膚 (紅腫、褥瘡等)：無 有 頭部 (壓痛、腫塊、外傷等) ：無 有 眼睛 (對光反應、充血、分泌物等異常表現) ：無 有 耳朵 (疼痛、分泌物、聽力等異常表現) ：無 有 鼻子 (黏膜腫脹、鼻中膈彎曲、異常分泌物等) ：無 有 口腔/喉嚨 (牙齦出血、潰瘍、紅腫等) ：無 有 頸部（甲狀腺腫、頸動脈噪音、淋巴腺腫）：無 有 關節活動度：正常 受限制乳房（硬塊或異物）：無 有 胸腔（囉音或噪音）：無 有 （是否均勻對稱）是 否 心臟（心雜音，及 S3、S4 等）：無 有 心律不整：無 有 腹腔（腹部硬塊或異物、壓痛、其他等）：無 有 6肢體：正常 關節變形 截肢 偏攤（左
11、右） 半攤 全攤其他（脈搏、水腫、變（畸）型、關節活動度、壓痛、發炎、腫脹）： 神經（腦神經、感覺、運動、顫抖（靜止或啟動） 、僵直、病理反射、不隨意運動等）：觸覺：正常 遲鈍（ 手 腳） 喪失（ 手 腳）( 六 ) 重要之實驗檢查報告(LABLATORY RESULTS)1. CBC/DC:2. BCS and e- :3. U/A: 三、評估與建議：長期照護中周全性老人評估的檢查表問題列表 需進一步評估者打勾登錄進一步評估的日期及內容之所在已有因應的照護計劃者打勾1.瞻妄2.智力障礙3.視力功能4.溝通狀態75.日常生活活動功能及復健之可能性6.尿失禁及導尿管之使用7.心理社會上的滿足感8
12、.情緒狀態9.行為症狀10.活動11.跌倒12.營養狀態13.餵食管14.脫水及電解質不平衡15.牙齒照顧16.褥瘡17.精神藥物之使用18.身體限制（physical restraints）四、目前之照顧計劃：8評估醫師： 日期： 巴氏日常生活功能量表（請圈選） 評估日期： 項目 分數 敘述 進食 10 可自行進食或自行取用穿脫進食輔具，不需別人協助。5 需協助使用穿脫進食輔具。0 無法自行進食或餵食時間過長。移位 15 可自行坐起，由床移位至椅子或輪椅不需協助，包括輪椅煞車及移開腳踏板，且無安全上之顧慮。10 在上述移位過程中需要別人些微協助或提醒，或有安全上顧慮。5 可自行坐起，但需別人
13、協助才能移位至椅子。0 需別人協助才能坐起，或需兩人幫忙才可移位。個人衛生 5 可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮。0 需別人協助如廁 10 可自行上下馬桶不會弄髒衣褲並能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。5 需幫助保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙；使用便盆者可自行取放便盆但需仰賴他人清理。0 需別人協助。洗澡 5 可自行完成（盆浴或淋浴） 。0 需別人協助。平地上 15 使用或不使用輔具皆可自行行走 50 公尺以上。走動 10 需稍微扶持才能行走 50 公尺以上。5 雖無法行走但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿） ，並可推行輪椅 50 公尺以上。0 無法行走或推行輪椅 50
14、 公尺以上。上下樓梯 10 可自行上下樓梯（可抓扶手或用柺杖） 。5 需稍微扶持或口頭指導。0 無法上下樓梯。穿脫衣褲鞋襪 10 可自行穿脫衣褲鞋襪，必要時使用輔具。5 在別人幫忙下可自行完成一半以上動作。0 需別人完全協助。大便控制 10 不會失禁、必要時會自行使用栓劑。5 偶而會失禁（每週不超過一次） ，使用栓劑需別人協助。0 需別人協助處理大便事宜。小便控制 10 日夜皆不會尿失禁，或可自行使用並清理尿布或尿套。5 偶而會失禁（每週不超過一次） ，使用尿布或尿套需別人協助。90 需別人協助處理小便事宜。總分： 簡易智能狀態測驗（Mini-Mental Status Examination
15、） （請圈選） 0 1 ？（1 ）今年是哪一年？0 1 ？（2 ）現在哪一個月份 ?0 1 ？（3 ）今天是幾號？0 1 ？（4 ）今天是禮拜幾？0 1 ？（5 ）現在是是什麼季節？ 0 1 ？（6 ）我們現在是哪一個縣市？0 1 ？（7 ）這棟樓房建築是做什麼用的？用途是什麼？0 1 ？（8 ）這間醫院（診所）的名稱？0 1 ？（9 ）現在我們是在幾樓？0 1 ？（10）我們國家名字是什麼？3 （11）請重述並記住以下三種東西，待會兒我會請你再把這三種東西再說一次（按第一次複述結果計分，最多只能重覆練習三次；練習次數 ）腳踏車 紅色 快樂5 （12）請從 100 開始連續減 7，一直減 7
16、直到我說停為止93 ； 86 ；79 ；72 ；65 ；（對一個算一分）3 現在請你講一次剛才三樣東西給我聽（講對一個算一分）0 1 ？（13） （拿出手錶）這是什麼？ 0 1 ？（14） （拿出筆）這是什麼？ 0 1 ？（15）愛拼才會贏（知足天地寬）0 1 ？（16）請用左右手（非利手）拿這張紙0 1 ？ 把它折成對半0 1 ？ 然後再交給我0 1 ？（17）請在紙上寫一句語意完整的句子 （含主詞，動詞且語意完整的句子）0 1 ？（18）這裡有一個圖形，請在下邊畫出一個相同的圖形0 1 ？（19） （請唸以下五個字，然後照著字面的意思做出）請閉上眼睛總分 （0：錯誤， 1：正確， ？：不明
17、）10圈選？的部分都不予計入，並說明無法施測之原因老年人精神抑鬱量表（Geriatric Depression Scale） （在過去兩星期中） 在以下任題圈出是或否作為您的答案 1 0 1. 基本上您對您的生活滿意嗎？ 否 是2. 您是否減少很多活動和嗜好？ 是 否3. 您是否覺得您的生活很空虛？ 是 否4. 您是否常常覺得厭煩？ 是 否5. 您是否大部分時間精神都很好？ 否 是6. 您是否害怕將有不幸的事情發生在您的身上嗎？ 是 否7. 您是否大部分時間都感到快樂嗎？ 否 是8. 您是否常常感到無論做什麼事，都沒有用？ 是 否9. 您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡做新的事？ 是 否10.您是否覺得您比大多數人有較多記憶的問題？ 是 否11.您是否覺得現在還能活著是很好的是嗎？ 否 是12.您是否感覺您現在活得很沒有價值？ 是 否13.您是否覺得精力很充沛？ 否 是14.您是否覺得現在的處境沒有希望？ 是 否15.您是否覺得大部分的人都比您幸福？ 是 否總分 =
