表四(报考博士材料4)(此表必须双面打印,单面打印或贴.DOC

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表四(报考博士材料 4)(此表必须双面打印,单面打印或贴照处未盖章的考生体检无效)海南大学 年报考攻读博士学位研究生体格检查表姓 名 性别 出生年月日文化程度 民族 职业 婚否籍 贯 工作单位通讯地址既往病史半身一寸脱帽相片体检单位骑 缝 章(以上由考生本人如实填写)右 右 矫正度数:裸 眼视 力 左矫 正视 力 左 矫正度数:眼其 他眼 病辩色力医师意见(签字)1.眼科右 公尺耳 听 力左 公尺耳 疾2.耳鼻喉科鼻 嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部 咽 喉口腔 唇腭 门 齿 3.口腔科五官科其它身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见淋巴 甲状腺 脊柱四肢外科关节 平 足 签 字其他血 压 毫米汞柱心率(次/分) 医师意见发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管肝腹部器官脾签 字内科其 他化 验 检 查(要附化验单据) 血 肝功 尿胸部放射线检查医师签字:其 他 检 查 口吃 外貌异常体 检 结 论负责医师签字: (盖章)体检医院意见体 检 医 院: (盖章)复 审 意 见复 审 单 位: (盖章)备 注体检日期: 年 月 日

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