医疗器械经营企业许可证注销资料.DOC

医疗器械经营企业许可证注销资料 连云港 *医疗用品有限公司 2007年 5 月 目 录 序号 内 容 页码 1 医疗器械经营企业注销申请表 2 营业执照副本复印件 3 医疗器械经营企业许可证正本原件 4 医疗器械经营企业许可证副本原件 5 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 医疗器械经营许可注销申请表（样表） 企 业名称 许可证编号 发证日期 组织机构 代码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式 批发 零售 批零兼营 经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 注销 注销原因 : 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。