辽宁师范大学研究生 2019 年寒假留校住宿审批表(1 月 12 日至 1 月 31 日期间用表)姓名 学号 寝室 宿舍 室性别 民族 联系电 话 学生信息 专业名称 家庭电话 住宿时间请注明留校住宿时间阶段 2019 年 月 日至 2019 年 1 月 日研究生在校住宿安全承诺书一.本人承诺不在研究生宿舍使用或存放违禁电器，如电熨板、电热杯、电饭锅、电褥子、电夹板、电热棒、热得快、电炉子、老化插座和电线等；不使用明火也不存放相关物品如酒精炉、卡式炉等。二.本人承诺不在研究生宿舍使用或存放危险品，如汽油、鞭炮等易燃易爆物品以及有毒、有害化学用品、放射性物质等。三.本人承诺如本人最后离开寝室一定反锁房门，关好窗户，否则，若发生失窃，本人承担责任。最后一个离校，一定及时通知门卫切断电源。四.本人承诺不在研究生寝室留宿外来人员，不在异性寝室逗留。五.本人承诺保持良好的卫生习惯，不在寝室内饲养宠物。六.本人承诺积极配合宿舍门卫、宿舍管理员和寝室长日常管理工作，严格遵守作息时间。 承诺人签字： 研究生本人签字： 留校住宿理由年 月 日签字： 导师意见年 月 日签字： 辅导员意见年 月 日备注 注：本表一式一份，1 月 3 日前报送辅导员有效，辅导员留存至寒假结束备查。
