1、酚妥拉明对重症脓毒症患者血乳酸及预后的影响杨 巍 1） 李雪斌 2） 周燕 1） 莫雪妹 1）1)广西南宁市红十字会医院重症医学科 530012 2）右江民族医学院附属医院神经内科 533000【摘要】 目的 探讨酚妥拉明对重症脓毒症患者血乳酸的变化趋势，以及对预后的影响。 方法 采用数字表法将符合入选标准的重症脓毒症患者 55 例随机分为研究组和对照组。遵照 SSC2012 指南，两组给以常规治疗，研究 组加用酚妥拉明治 疗，在患者入院治疗前、治疗后 6、12、24、48、72分别进行急性生理和慢性健康状态（APCHE II）评分，测量血乳酸、乳酸清除率，比较两组血乳酸、乳酸清除率的变化趋势
2、;观察两组患者的ICU 的入住天数、急性肾衰需透析率、机械通气时间和 28 天的病死率。结果 治疗后 12、24、48、72 研究组 APCHEII 评分较对照组明显下降（P0.05 或 P0.01）。研究 组的血乳酸水平、 乳酸清除率在治疗后的 12、24、48、72 h 时间点与对照组 比较,改善优于对照组，差异具有 统计学意义( P 0.05 或 P0.01)。特别是6h 乳酸清除率研究组比较对照组明显增加(27.232.16vs13.922.96， t =8.322，P 0.0,5)。研究 组患者 ICU 的入住天数、急性肾 衰需透析率、机械通气时间和 28 天的病死率明显 少于对照组
3、，具有统计学意义(P 0.05或 P0.01)。结论 联合应用酚妥拉明能显著改善重症脓毒症患者早期血乳酸的变化趋势和微循环的血流灌注，提高 脓毒症患者的生存率及生存质量。【关键词】 酚妥拉明；重症脓毒症；血乳酸Phentolamine blood lactic acid and prognosis in patients with severe sepsisYang wei,Li Xue-bin，Zhou yan，Mo Xue-mei（Dept. of Cardiology of Nanning Red Cross Hospital Nanning City,530012， Guangxi Z
4、huang autonomous region, PRC China）【Key words】phentolamine; severe sepsis;blood lactic acid【Abstract】Objective Explore phentolamine blood lactic acid in patients with severe sepsis trends, as well as its influence on prognosis.Methods Using random number table, 55 patients with severe sepsis were di
5、vided into research group and the control group. Following SSC 2012 guide, two groups of patients with conventional treatment. The research group increase phentolamine injection. In patients admitted to hospital before and after treatment 6, 12, 24, 48, 72 h APCHEII rating respectively ,Measuring cl
6、earance of blood lactic acid, lactic acid, comparing two groups of blood lactic acid, lactic acid clearance change tendency.Observation of two groups of patients in the ICU stay days, acute renal failure need dialysis rate, mechanical ventilation time and the mortality of 28 days.Results Group after
7、 treatment, 12, 24, 48, 72 h APCHEII score than the control group significantly decreased（P0.05 或 P0.01） 。Group at the levels of blood lactic acid, lactic acid clearance after treatment of 12, 24, 48, 72 h time points compared with control group, improved better than that of control group, differenc
8、e has statistical significance( P 0.05或 P0.01).Especially the 6 h lactate clearance group comparison control group increased significantly(27.232.16vs13.922.96，t =8.322，P 0.0,5).Team of ICU patients in days, acute renal failure need dialysis rate, mechanical ventilation time and rate of less than th
9、e control group of 28 days, with statistical significance(P 0.05 或 P0.01). Conclusion Combined use of phentolamine can significantly improve the early blood lactic acid in patients with severe sepsis and changing trends of the blood perfusion of microcirculation, increase of survival rate and qualit
10、y of life of the patients with sepsis.-基金项目：2015 年广西卫计委科研课题，合同号：Z2015009重症脓毒症的高发生率及其导致的高病死率引起了医学界的广泛关注吗，近年来关于重症脓毒症的研究日趋增多，重症脓毒症的病理生理改变以微循环障碍为主；毛细血管灌注不良乃休克的主要原因，治疗休克应从改善微循环血流障碍这个根本问题着手 1。而血乳酸作为无氧代谢的产物是反映全身组织灌注情况和细胞内是否缺氧的敏感标志物，危重患者在组织灌注不良及低氧等情况下，血乳酸明显增多，则患者病情越重,预后越差 2。本研究针对重症脓毒症患者血乳酸改变进行观察，并给予药物干预，拟为临
11、床治疗提供依据，降低死亡率，改善患者预后。 资料与方法1.1 一般资料 采用前瞻性临床随机对照研究方法。选择 2015 年1 月至 2015 年 12 月入住我院重症医学科接受治 疗的重症脓毒症患者，患者均符合 SSC2012 的诊断标准 2，观 察 28d 为终点。符合病例共 58 例，治 疗过程中有 3 例因家属原因放弃而退出，其中 对照组 2例，研究组 1 例，因而实际参加整个研究过程的病例 55 例。其中男34 例，女 21 例，平均年龄(66.1 土 12.6)岁。按随机数字表分为研究组与对照组。本研究符合医学伦理学标准，经医院 伦理委员会批准，所有治疗方法均取得患者或家属知情同意，
12、并签署了知情同意 书。两组患者入选时在年龄、性别、感染来源、APACHE II 等差异均无统计学意义; 两组间患者资料具有可比性见表 1-2。1.2 排除标准：（）患者年龄小于 18 岁、大于 75 岁。 （）妊娠期及哺乳期妇女。 （）合并有 严 重肝、肾功能不全。 （）在入院前一周内及入院后已经使用过乳酸林格液、碳酸氢钠等药物治疗。 （）药物因素所致酸中毒。 （）家属放弃治 疗。表 1 两组患者入选时的一般临床资料Tab1 Two groups of patients in the general clinical data性 别 感染来源n（%） 组 别男 女 年 龄（岁） 肺部 腹部 血
13、液研究组（n=29） 18 11 67.1111.73 18(62.07) 6(20.69) 5(17.24) 对照组（n=26） 16 10 65.939.86 17（65.38） 6（23.08） 3（11.54） 2或 t 值 0.468 -1.04 0.863 P 0.495 0.313 0.354 1.3 治疗方法 两组均按 SSC2012 指南给予液体复苏、升血压、纠酸、维持电 解质平衡、抗感染，必要时短期使用小剂量糖皮质激素治疗等。研究 组加用上海旭东海普药业有限公司生 产的甲磺酸酚妥拉明注射液（1ml10）10加入 0.9氯化钠 注射液 20泵入 8 小时，24h 持续不间断泵
14、入，共使用 15 天。1.4 检测指 标及方法患者收治后常规记录临床资料，采用重复测量设计的两因素方差分析, 在患者入住开始时、入院 后6、12、24、48、72分别进 行急性生理和慢性健康状 态（APCHEII）评分，测量血乳酸 值、乳酸清除率，比较两组血乳酸、乳酸清除率的变化趋势; 观察两组的预后指标：患者 ICU 的入住天数、急性 肾衰需透析率、机械通气时间和 28 天的病死率。1.5 统计方法 测得数据计量资料用 s 表示 , 组间比较用独立样本 t 检验，治 疗前后比较应用配对 t 检验，计数资料比较用 2分析，应用 SPSS17.0 分析软 件完成。P0.05 为差异有统计学意义。
15、绘制 6h血乳酸清除率对预后影响的受试者工作特征（ROC）曲线，求得曲线下面（AUC）。2 结 果2.1 APCHEII 评分 治疗前治疗后 6h 两组 APCHEII 评分比较差异无统计学意义（P0.05 ）；治疗后 12、24、48、72 研究组 APCHEII 评分较对照组明显下降（P0.05 或 P0.01）。两 组治疗前后 APCHEII评分均存在明显差异（P0.05 或 P0.01）见 表 2。表 2 两组间不同时间点的 APCHEII 评分比较（ s）Tab2 Different time points APCHEII score between the two groups（
16、s）治 疗 后组别 n 治疗前6h 12h 24h 48h 72h F P研究组 29 23.113.09 24.816.16 24.706.28 19.305.94 14.466.22 12.405.52 32.78 0.01对照组 26 22.514.21 25.284.96 27.977.18 24.227.69 20.355.96 18.346.77 21.64 0.05t 0.551 0.310 2.161 2.212 3.051 4.815p 0.583 0.761 0.045 0.032 0.004 02.2 血乳酸浓度和乳酸清除率 不同组间患者的血乳酸水平在不同的观察时间点随时
17、相变化的趋势不同,其中研究组的血乳酸水平和乳酸清除率变化较对照组更为明显。研究组与对照组比较,在治疗后12、24、48、72 h 时间点, 研究组的血乳酸水平明显低于对照组,差异有统计学意义( P 0. 05 或 P 0. 01)，见表 3。乳酸清除率在治疗后 6、12、24、48、72 h 时间点, 研究组均明显高于对照组,差异有统计学意义( P 0. 05 或 P 0. 01)。特 别有意义的是 6h 乳酸清除率研究组就比对照组明显增加(27.232.16vs13.922.96，t =8.322，P 0.0,5)，见表 4。ROC 曲线评价，重症脓毒症患者复苏后的乳酸清除率对预后评估的 R
18、OC 曲线结果显示，AUC 为 0.902，AUC 标准误为 0.043，见图 。表 3 两组间不同时间点的血乳酸变化比较（mmol/L, s）Tab3 Different time points between the two groups of blood lactic acid changes（mmol/L, s）治 疗 后组别 n 治疗前6h 12h 24h 48h 72h F P研究组 29 7.402.55 5.511.11 4.281.81 1.951.04 1.110.59 0.750.25 65.58 0对照组 26 6.802.76 6.121.63 5.792.74 3.
19、701.53 2.731.33 1.991.03 42.53 0.005t 0.619 1.768 2.320 4.723 5.139 5.396p 0.543 0.066 0.026 0.002 0.001 0表 4两组间不同时间点乳酸清除率比较（%, s）Tab4Different lactate clearance rate and temporal comparisons between the two groups（% s）治 疗 后组别 n 6h 12h 24h 48h 72h F P研究组 29 27.232.16 45.183.08 71.643.83 83.064.11 89
20、.354.56 21.76 0对照组 26 13.922.96 18.854.34 43.585.61 57.855.91 68.876.17 15.82 0.008t 8.332 9.811 11.12 9.158 8.835 p 0.044 0.028 0.011 0.028 0.035 图 1 6h 乳酸清除率对预后影响的 ROC 曲线Figure1 6h lactate clearance affects the prognosis of ROC curve2.3 两组治疗方法对患者预后的影响：研究组患者 ICU 的入住天数、急性肾 衰需透析率、机械通气时间和 28 天的病死率明显少于
21、对照组，具有 统计学意义(P 0.05 或 P0.01)。研究 组中没有因应用酚妥拉明出现明显低血压等不良反应而中止试验者。见表 5。表 5两组患者临床转归情况的比较组别 n 机械通气时间（ h） ICU 的入住天数（d） 急性肾衰需透析率（ %） 28 天的病死率（%）研究组 29 134.5765.72 9.673.72 10.34（3/29） 24.14（7/29）对照组 26 89.0256.88 13.114.03 57.69（15/26） 38.46（10/26）t/ 2值 2.87 3.035 10.27 4.987p 值 0.016 0.004 0.006 0.0253 讨论脓
22、毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，重症脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍，是威胁人类健康的重要疾病,特别是重症脓毒症发生的最初几个小时内得到及时和适当的治疗，可明显改善预后 2。重症脓毒症的病理生理改变以微循环 障碍为主，在 脓毒症患者中，微循环 改善决定患者的预后。因此，治 疗 重症脓毒症的关键即改善微循环， 循环障碍持续存在将最终导致实质细胞呼吸窘迫和器官功能障碍的发生，致使机体的心、肺、肝、肾、 脑、胰腺等器官 发生功能衰竭，而最先出现的是肾功能的损害，急性肾衰透析率增加 3。 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。同时，微循环是细胞和组织间 物
23、质交换的体液循环系统，人体单纯靠心脏的收缩力量不能将血液直接灌注到人体各器官的组织细胞，必需靠微循环部分的毛细血管不与心 脏跳动同步的自律运动将血液进行第二次调节，第二次灌注，所以在医学上把微循环比喻为人体的“第二心 脏” 4。动脉血乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的产物,在重症脓毒症患者微循环障碍导致组织灌注不足, 机体组织缺血、缺氧 时，加剧无氧代谢，往往出现高乳酸血症 5；而肝肾重要脏器的功能就会发生障碍,对乳酸清除率进一步降低。当微循环灌注改善,组织缺氧状 态获得纠正后,体内的乳酸产生会减少,肝肾对乳酸清除率提高。因此，在重症 脓毒症中血乳酸水平和乳酸清除率可以反映机体组织氧合利用情况，将其作
24、 为判断病情严重程度和预后的重要指标 1,2。但 仅以初始血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，更多的学者认为连续监测 血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价 值 3。酚妥拉明是 -受体阻滞 剂，可 扩张微血管，改善微循环，从而改善内脏血流灌注，解除外周血管痉挛。同时，它具有心 脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，增加了微循环的灌注；而且酚妥拉明使 肾小动脉扩张，肾血流量增高，滤出量及尿量增加，起到利尿和排毒作用，促 进微循环的交换 6,7。重症脓毒症患者早期即给予持 续小剂量酚妥拉明泵入。有助于扩张微血管，改善微循环，提高肾血流量、滤出量、尿量增加，清除氧自由基，起到利尿和排毒作用
25、 8。在我们的研究中可以看出，对照组和试验组治疗后不同时间点72hAPCHEII 评分均较治疗前明显降低（P 0.05 或 P0.01）。虽然两组 6h 的 APCHEII 评分差异无统计学意义，但研究组 12、24、48、72的 APCHEII 评分较对照组明显下降（P0.05 或 P0.01）。我们研究发现两组血乳酸浓度和乳酸清除率指数均有一定程度的改善， 说明两组治疗方法患者的预后均有改善。但研究组的血乳酸浓度和乳酸清除率 12、24、36、72h 改善明 显优于对照组(P 0.05 或 P0.01)，对照组抢救治疗不足以满足微循环灌注的需要，因而对照组患者 ICU 的入住天数、急性肾衰
26、需透析率、机械通气时间和 28 天的病死率明显高于研究组，具有统计学意义(P 0.05 或 P0.01)。有关研究证实，早期血乳酸清除率（6h）是评估感染性休克患者预后的独立敏感指标 9。我们的研究显示， 6h 乳酸清除率研究组比较对照组明显增加(27.232.16vs13.922.96，t =8.322，P 0.0,5)。为进一步明确血乳酸清除率对预后的诊断价值，我们采用复苏后 6h 乳酸清除率的 ROC 曲线进行分析评价，AUC 越接近于 1，说明抢救治疗效果越好。 本研究中研究组 AUC 为 0.901，AUC 的标准误为 0.042，提示复苏后 6h 的乳酸清除率对重症脓毒症患者预后评
27、估具有较高的预测价值（P 0.05）。也可能正因为研究组短期内的 6h 明显高的乳酸清除率减少了患者死亡率等预后指标。因而，研究组与多个国外大规模研究表现相符合，把乳酸升高作为组织灌注不足、微循环障碍的标志之一 ，液体复苏后短期血乳酸清除率作为抢救治疗的指标之一，强调血乳酸清除率的重要性 3,10。通过本研究我们认为血乳酸、乳酸清除率可以在一定程度上评估患者预后，特 别是动态的血乳酸、乳酸清除率变 化可以作为重症脓毒症患者监测的有效手段之一。酚妥拉明的治疗提示其 对重症脓毒症患者的血乳酸、乳酸清除率具有明显促进改善作用， 对微循环均具有一定的保护作用，而且未见明显不良反应，价格便宜。所以，重症
28、脓毒症患者常规给予酚妥拉明治疗对提高患者生存率及生活质量是有效而安全的，值得临床推广应用。总之， 对重症脓毒症的监测及治疗是ICU 工作的重中之重，但对于重症脓毒症的治 疗仍有很多方面值得探索 。参考文献1 邱海波，管向东主编. 重症医学高级教程M.第一版.北京：人民军医出版社，2013：170-182.2 Dellinger M D，Levy M D，Rhodes M B，et a1Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012J
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