重庆市护士执业注册健康体检表姓 名 性别出生日期身份证号 工作单位出 生 地 民族 婚否照片（加盖体检医院公章）既往病史家 族 史裸眼视力矫正视力眼 疾 左 右眼色 觉医师意见：签名：听 力耳 疾鼻及鼻窦左 右嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔舌医师意见：签名：呼吸次分脉搏次分血压 mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝 、 脾 、双 肾腹部包块内科其 他医师意见：签名：身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊 柱 四肢肛 门 生殖器外科其 他医师意见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果尿常规 检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 医师签名： 体检日期： 年 月 日 体检医院盖章：填表日期： 年 月 日执业机构意见 负责人签名： 执业机构盖章：填表日期： 年 月 日
