1、天 镇 县 建 档 立 卡 农 村 贫 困 人 口 健 康 扶 贫“双 签 约 ”服 务 协 议 书甲方（户主姓名）： 联系电话： 家庭住址： 县 乡（镇） 村名 称 姓 名 性别 年龄 与户主关系重点人群类 别健康档案编号户主姓名家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员注：重点人群类别： 1.0-6岁儿童 2.孕产妇 3.老年人 4.残疾人 5.高血压 6.2型糖尿病 7.癌症 8.重性精神病 9.脑血管病 10.冠心病 11.结核病 12.其 他乙方：（一）乡村干部团队包村干部姓名： 联系电话： 帮扶干部姓名： 联系电话： 第一书记姓名： 联系电话： 村干部姓名： 联系电话： （二
2、）家庭医生团队乡 村 医 生 姓 名： 联系电话： 乡 镇 卫 生 院 医 生 姓 名 ： 联系电话： 县级医院医生姓名： 联系电话： 其他团队成员姓名： 联系电话： 管理指导单位：县级医院名称： 监督电话： 乡镇卫生院名 称 ： 监督电话： 乡镇人民政府： 监督电话： 村 民 委 员 会： 监督电话： 为充分发挥乡村医生和乡村干部对建档立卡贫困居民的健康“守门人、领路人”作用，本着主动靠前服务的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生和健康扶贫政策落实指导人员，成为乙方的服务对象。经甲乙双方和管理指导单位协商，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）家
3、庭医生团队提供服务内容1.每年至少对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，对签约家庭的重点人群制定个性化的健康指导方案。2.免费为签约家庭成员建立健康档案，针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务。3.每季度提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。4.按需求提供基本医疗服务，对甲方中行动不便的家庭成员，在告知其家庭诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，为其提供上门诊疗服务。5.对贫困建档立卡人口需转诊就医的，帮助建立就医转诊“绿色通道” ，为其提供优先预约、优先就诊以及优先住院等便捷服务
4、。6.对转诊回村进入康复期的患者，负责制定康复治疗方案和用药长处方，并做好签约对象康复期健康管理和用药保障。7.提供甲乙双方商定服务项目，包括： （二）乡村干部提供服务内容1.每季度至少开展一次随访，了解贫困居民就医和健康诉求，并做好健康扶贫政策宣传。2.对筛查出的重病、残疾和慢性病患者，帮助落实医保、大病保险和民政医疗救助等补偿。3.帮助解决签约对象就医期间生产和生活问题。二、权利与义务（一）甲方1.主要权利：享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。2.主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙
5、方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持村医村干工作；主动参与双签约服务满意度测评，对村医村干服务进行客观评价。（二）乙方1.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价。2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；合理安排服务时间，及时回应并落实签约对象健康诉求。签约村医严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；开展健康扶贫政策宣传，负责落实医保、大病保险和医疗救助补偿政策，帮助群众足额享受政策帮扶。（三）管理指导单位1.主要权利：对乙方实施目标绩效管理考核，依据群众满意度和依据考核结果落实绩效
6、补助，享有乙方签约责任人员建议调整等权利。2.主要义务：定期对双签约服务工作进行督导和考核，推进健康扶贫政策落实；建立双签约服务工作信息沟通机制，及时解决工作中存在的困难和问题；安排专人或机构与乙方对接，对超出基层医疗卫生机构诊治范围的，及时组织本级或上级医院进行会诊、转诊等工作；组织相关人员制定康复治疗方案和用药长处方，监督落实甲方康复期健康管理和用药保障；指导督促乙方落实签约服务协议内容。三、其他约定1.甲方如对乙方服务不满意，可以向其管理指导单位投诉，也可申请管理指导单位协调解决。2.甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的后果由甲方承担。3.本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。4.本协议一式三份，甲乙方和管理指导单位各执一份。 本协议有效期一年，从 年 月 日起生效。甲方(签字): 乙方：乡村干部（签字）：家庭医生（签字）：乡镇卫生院医生（签字）：县级医院医生（签字）： 管理指导单位县级医院 乡镇卫生院 乡镇政府 村委会（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）年 月 日
