1、天门市陆羽质量奖 申 报 表申报组织（盖章） 申报日期 天门市质量强市工作委员会办公室填报说明：1、天门市陆羽质量奖申报材料由申报表、概述、自我评价报告和证实性材料组成。2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注” ，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。3、概述限在 3000 字以内，按天门市陆羽质量奖评定标准 （2017-2018 年版标准）的要求提供。4、自我评价报告内容应对照评定标准的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使
2、用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应说明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内，无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表不得超过 3 万字数。5、证实性材料是指凡在申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等，如无法提供的，请做出书面说明。6、申报企业或组织所属主管部门、行业主管部门或市质量强市委员会办公室对申报企业提出推荐意见。7、所有申报材料需提供纸质三份（证实性材料一份） ，电子文本一份。8、若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。- 3 -声 明本 组 织 郑 重 声 明 :1、 遵 守 天 门 市 陆 羽 质 量 奖
3、 评 定 工 作 的 相 关 制 度 、 标 准 和 规 范 。2、 所 提 交 申 报 材 料 真 实 、 准 确 、 有 效 ， 并 承 担 相 应 责 任 。3、 同 意 最 后 公 布 的 评 定 结 论 为 最 终 决 定 ， 在 有 关 方 面 具 有 约 束力 。4、 承 诺 在 获 得 天 门 市 陆 羽 质 量 奖 后 ， 向 社 会 公 开 和 推 广 本 组 织 卓越 绩 效 管 理 模 式 、 方 法 和 经 验 ， 为 全 面 提 升 我 市 整 体 质 量 管 理 水 平 做出 应 有 的 贡 献 。5、 承 诺 正 确 宣 传 所 获 的 天 门 市 陆 羽 质
4、量 奖 荣 誉 。6、 同 意 不 因 本 企 业 或 组 织 的 参 奖 行 为 ， 而 要 求 奖 项 承 办 单 位 、协 办 单 位 承 担 相 关 法 律 责 任 。法 人 代 表 签 字 ：公 司 印 章 ：日 期 ：- 4 -一、 基本情况企业或组织名称法人代表单位地址 邮 编最高管理者 电 话联系部门 联系人联系电话/手机传 真电子邮件成立日期 组织机构代码经济类型 所属行业企业规模 总资产近三年有无重大质量、安全、环境事故近三年有无违反法律法规的行为主要产品/服务员工总数 研发人员数已获得的管理体系认证是否已建立关键绩效考核体系上级公司主管部门 所属区县注 ： 1.经 济 类
5、 型 指 国 有 、 有 限 责 任 、 股 份 、 集 体 、 联 营 、 私 营 、 港 澳 台 资 、 外 商 投 资 企 业 等 。详 见 国 家 统 计 局 2011 年 颁 发 的 关 于 划 分 企 业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 。2.企 业 规 模 划 分 详 见 国 家 统 计 局 统 计 上 大 中 小 型 企 业 划 分 办 法 （ 暂 行 ） 及 其 说 明 。 特大 型 工 业 企 业 划 分 详 见 国 家 统 计 局 特 大 型 工 业 企 业 划 分 标 准 。3.行 业 划 分 依 据 国 民 经 济 行 业 分 类 （ GB/T4754-2016）
6、 准 确 填 报 。- 5 -二 、 主 要 产 品 /服 务 质 量 水 平（ 多 类 别 产 品 /服 务 则 分 表 填 写 ， 以 下 同 ）产 品 /服 务 名 称 ： 主 要 技 术 /服 务 指 标 本 企 业 水 平 国 内 先 进 水 平 国 际 先 进 水 平注 ： 本 企 业 水 平 按 上 一 年 指 标 填 报 。- 6 -三、 近三年获奖情况获 奖 名 称 获 奖 时 间 颁 奖 部 门注 ： 填 写 市 级 及 以 上 的 主 要 荣 誉 情 况- 7 -四、主要经济效益、安全、环境、节能指标序 号 项 目 单 位 年 年 年 国 内 行 业 排 名1 总 资 产
7、 万 元2 主 营 业 务 收 入 万 元3 投 资 收 益 万 元4 营 业 外 收 入 万 元5 利 润 总 额 万 元6 纳 税 总 额 万 元7 销 售 额 万 元8 创 汇 总 额 万 美 元9 总 资 产 贡 献 率 %10 资 本 保 值 增 值 率 %11 资 产 负 债 率 %12 流 动 资 产 周 转 率 次13 成 本 费 用 利 润 率 %14 全 员 劳 动 生 产 率 万 元 /人15 产 品 销 售 率 %16 主 要 物 料 消 耗17 安 全 指 标18 环 境 指 标19 万 元 生 产 总 值 综 合 能耗 年 下 降 率%注 ：1、 “主 要 物 料
8、消 耗 ”按 行 业 要 求 填 写 并 注 明 物 料 名 称 。2、 “安 全 指 标 ”按 行 业 要 求 项 目 填 写 ， 并 提 供 行 业 指 标 要 求 （ 可 另 附 页 ）。3、 “环 境 指 标 ”须 提 供 环 境 指 标 依 据 和 监 测 结 果 证 实 性 材 料 。4、 “国 内 行 业 排 名 ”为 最 近 一 年 的 数 据 。- 8 -五、主要市场指标主 要 产 品 名 称年 度 国 际 国 内 国 际 国 内 国 际 国 内年年市 场占 有份 额年年年顾 客满 意程 度 年年年顾 客忠 诚程 度 年注 : 1、 提 供 国 际 或 国 内 市 场 占 有 份 额 指 标 及 证 实 性 材 料 。2、 提 供 顾 客 满 意 度 和 顾 客 忠 诚 程 度 测 评 的 证 实 性 材 料 。- 9 -六、主要竞争对手名单市 场 占 有 率名 称 主 要 产 品 品 牌国 内 国 际- 10 -七、组织下属分公司、分场所名单名 称 地 址 产 品 /服 务 联 系 人 联 系 电 话
