南京信息工程大学研究生入学体格检查表所在学院： 专业： 学号： 体检时间： 年 月 日 体检号 组 号姓 名 性别 出生 年 月 日 实足年龄 婚否文化程度 民族 职业籍 贯 省 市 县 现住所及 通讯处原毕业学校或工作单位既往病史家族病史学院骑缝章照 片近期一寸免冠照片（黑白或彩色）医院骑缝章右 右视 力左矫 正视 力 左 辨色力右眼 砂 眼左其 它眼 疾右 公尺耳 听 力左 公尺 耳 疾鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病咽喉 唇 腭 口 吃齿 龋齿 缺齿 齿槽脓漏五官科其它医师意见：签字：身长 公尺 胸 围 公尺体重 公斤 呼吸差 公分皮 肤淋巴 甲状腺 脊 柱四肢 关 节 平蹠足疝 肛 门外科其它医师意见：签字：检查日期： 年 月 日血 压 毫米水银柱发 育 及营养 状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管肝腹 部 器 官脾内科其 他医师意见：签字：化 验 检 查 化验员签字：胸 部 透 视 医 师 签字：其 他 检 查检 查 结 论负责医师签名（盖章）：检 查 医 院意 见检查医院 （盖章）备 注
