1、III衛生福利部精神科醫院評鑑基準中 華 民 國 106 年 5 月 3 日III106 年度精神科醫院評鑑基準目錄凡 例 .III第 1 篇、經營管理 第 1.1 章 醫院經營策略 .1第 1 篇、經營管理 第 1.2 章 人力資源管理與員工支持 .3第 1 篇、經營管理 第 1.3 章 員工教育訓練 .5第 1 篇、經營管理 第 1.4 章 病歷、資訊與溝通管理 .6第 1 篇、經營管理 第 1.5 章 安全的環境與設備 .7第 1 篇、經營管理 第 1.6 章 病人導向之服務與管理 .10第 1 篇、經營管理 第 1.7 章 危機管理與緊急災害應變 .12第 2 篇、醫療照護 第 2.1
2、 章 病人及家屬權責 .13第 2 篇、醫療照護 第 2.2 章 醫療照護品質與安全管理 .15第 2 篇、醫療照護 第 2.3 章 醫療照護之執行與評估 .17第 2 篇、醫療照護 第 2.4 章 特殊照護服務 .19第 2 篇、醫療照護 第 2.5 章 用藥安全 .22第 2 篇、醫療照護 第 2.6 章 感染管制 .24第 2 篇、醫療照護 第 2.7 章 檢驗、病理與放射作業 .25IV凡 例一、 本基準內容之編排，區分為篇、章、條、項、款五個層級，計分經營管理篇與醫療照護篇 ，每篇各 7 個章節，共計 109 條。其中章號使用二碼數字，條號使用三碼數字。引用條文規定時，可略去篇名與章
3、名。二、 本基準之條文，有下列分類方式（參考下頁附表）：(一) 依醫院可否選擇免評該條文，可區分為不可免評之條文與可免評之條文（not applicable） 。 可免評之條文 ，除該條文另有規定者外，可略分為兩類：1. 因醫院未提供該項服務而選擇免評之條文，於條號前以可字註記。2. 僅限精神急性一般病床及精神慢性一般病床加總合計 99 床（含）以下之醫院，可選擇免評之條文者，於條號前以可*字註記。 (二) 評量方式為符合、不符合 ，評鑑基準評量達符合者，該條文始為合格。(三) 必要條文 ，此類條文規範基本的醫事人員之人力標準，於條號前以必字註記，共計有 4 條（1.2.7、1.2.10、1.
4、2.11、1.2.12） 。若此類條文評量為不合格者，則列為評鑑不合格 。(四) 重點條文 ，有下列分類方式（參考下頁附表） ，若此類條文評量為不合格者，則須限期改善並接受複查：1. 條號前以重字註記，共計有 1 條（2.3.5） ，此類條文規範護病比標準。2. 條號前以重*字註記，共計有 3 條（1.2.13、1.2.14、1.2.15） ，分別規範職能治療服務、臨床心理及社工三職類人力配置，為精神科教學醫院之重點條文。3. 條號前以重*字註記，共計有 1 條（1.2.16） ，規範職能治療服務、臨床心理及社工三職類員額人力配置加總後之總額，為精神科醫院之重點條文；若為精神科教學醫院，本條得
5、免評。 4. 如醫院非為精神科教學醫院，其重點條文為 2 條（1.2.16、2.3.5） ，如醫V院為精神科教學醫院，其重點條文為 4 條（1.2.13、1.2.14、1.2.15、2.3.5） 。(五) 試評條文 ，於條號前以試字註記，共計有 6 條(2.4.22、2.4.23、2.4.24、2.4.25、2.4.26、2.4.27) ，惟此類條文評量結果不納入評鑑成績計算。(六) 於符合項目後以試/可字註記者，列為試評項目，評量結果不納入評鑑成績計算，惟申請總病床 99 床（含）以下者可免評；其相對應之評量方法及建議佐證資料將註記試/可 。VI附表、106 年度精神科醫院評鑑基準條文分類統
6、計表可免評條文之條數 重點條文之條數篇 章 條數 可 可*（總床數 99床以下）必要條文之條數 重 重* 重*試評條文之條數1.1 醫院經營策略 4 0 0 0 0 0 0 01.2 人力資源管理與員工支持 16 2 0 4 0 3 1 01.3 員工教育訓練 4 1 0 0 0 0 0 01.4 病歷、資訊與溝通管理 3 0 0 0 0 0 0 01.5 安全的環境與設備 7 0 1 0 0 0 0 01.6 病人導向之服務與管理 4 0 0 0 0 0 0 0一、經營管理1.7 危機管理與緊急災害應變 2 0 0 0 0 0 0 0第一篇合計 40 3 1 4 0 3 1 02.1 病人及
7、家屬權責 6 2 0 0 0 0 0 02.2 醫療照護品質與安全管理 3 0 0 0 0 0 0 02.3 醫療照護之執行與評估 15 1 0 0 1 0 0 02.4 特殊照護服務 27 14 2 0 0 0 0 62.5 用藥安全 7 0 0 0 0 0 0 02.6 感染管制 3 0 0 0 0 0 0 0二、醫療照護2.7 檢驗、病理與放射作業 8 5 1 0 0 0 0 0第二篇合計 69 22 3 0 1 0 0 6總計 109 25 4 4 1 3 1 61第 1 篇、經營管理 第 1.1 章 醫院經營策略條號 條文 備註1.1 醫院經營策略 【重點說明】醫院經營管理實務中，經
8、營策略決定醫院的定位及政策，透過每項政策的擘劃、實質的領導，建構符合醫院定位的文化，發展以病人為中心的醫療，確保所提供之醫療服務是社區民眾所需要的。在策略規劃過程中，醫院的監督或治理團隊（Governing body，可包含董事會、出資者或院長，依個別醫院架構可自行定位）負責邀集經營團隊(executive team)（可能包含院長、副院長、資深主管、部科或醫療團隊主管依個別醫院架構可自行定位）共同設定醫院宗旨、願景及目標，明訂組織架構及指揮系統，落實分層負責與分工，並由監督或治理團隊尋求必要資源，經營團隊遵循宗旨、願景及目標，擬訂計畫與策略，型塑追求病人安全及醫療品質之文化，建立內部病安、品
9、質促進及管理機制，提供病人真正需要、適度不浪費的醫療照護。在此前提下，依循宗旨、願景及目標所訂定之短中長期計畫，應以團隊概念共同建構，在策略規劃過程中應將服務區域之需求納入，以符合醫院永續發展之需要。另外，經營團隊應具備執行職務所必須之知識、技能及素養，定期收集病人安全、醫療品質與經營管理（業務與流程）相關之全院指標並進行分析，醫院之監督或治理團隊與經營團隊間應定期針對相關資料之分析結果進行討論，以確認需改善之相關議題，如監控高門診人次之品質等問題。其他，如會計、成本管理與財務稽核作業等亦是確保醫院財務健全達成永續經營所不可或缺之經營策略支援系統。為確保醫院之總體經營績效符合醫院之宗旨、國家政
10、策與法令之要求，監督或治理團隊與經營團隊應定期溝通與檢討，由經營團隊提出解決方案並進行改善。醫院評鑑之整體規劃，遂依此概念整合本功能相關基準及評分說明。2條號 條文 備註1.1.1明訂宗旨、願景及目標，確認醫院在服務區域的角色及功能，並據以擬定適當之目標與計畫1.1.2 明訂組織架構及指揮系統，落實分層負責與分工1.1.3應訂有醫療品質及病人安全指標，並如期提報持續性監測系統之量性指標及質性文件1.1.4 擬定並參與社區健康促進活動3第 1 篇、經營管理 第 1.2 章 人力資源管理與員工支持條號 條文 備註1.2 人力資源管理與員工支持 【重點說明】妥善的員工管理與支持制度除可讓醫院的經營符
11、合法規及實務的需要，透過人事管理制度，可確保醫院人員的專業資格（適當的學經歷及專業執照） 、人力的妥善運用（專責、專職、專任、兼任、外包之搭配運用） 、妥適的工作環境與情緒支持等，營造最適醫院定位之工作環境與條件。另希望引導醫院及主管瞭解院內應定期評估人員能力、適當配置人員、給予適切工作內容及合理之工作量，由此確保人員不致承受過多、過重之責任、壓力與業務範圍，確保醫療品質及提升病人安全。醫院首先需建立人事管理制度，依醫院規模、屬性配置適當人員或成立相關單位，依法及醫院實務需要設計招募、徵選、薪資規定等辦法，招募符合各單位需求、職掌的合適人力，考量員工工作負荷，且依業務量變化適時調整人力，並設計
12、適用的評核與升遷制度，提供員工持續進步、發揮所長之動機，並評估各項資源投入與產出、期待與實際之差異，找出造成差異的原因及確定改善方向。醫院是一高度壓力工作場所，醫院除建構安全、適合工作的環境外，在員工支持方面，應重視工作人員健康防護、促進與福利，有健康、滿意的工作人員才有專業、有品質的醫療服務。另外，應提供工作人員適當的意見反應管道（如：滿意度調查、主管信箱等）及心理支持及輔導機制，釐清工作同仁所提問題予以適當處理，協助員工調適，定期辦理紓壓或情緒支持相關講座或活動，提升員工心理衛生相關知能，甚至有互助機制，減輕員工面臨困境或醫療糾紛時之壓力。1.2.1設置人事管理專責單位，各部門的職掌及職務
13、規範明確，並對醫師的診療品質及工作量，定期作客觀的評估1.2.2 訂有明確之員工晉用及薪資制度且執4條號 條文 備註行合宜1.2.3設立職業安全衛生專責組織、人員，並訂定職業安全衛生管理計畫，及確實執行員工意外事件防範措施1.2.4致力於建置完善合宜之工作環境，訂有且執行員工健康促進活動與福利制度1.2.5 有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持，並有員工申訴管道可 1.2.6 對外包業務及人員有適當管理機制註未有業務外包者，可自選本條免評。必 1.2.7 適當醫師人力配置 註 本條為必要條文，必須達符合。可 1.2.8 適當醫事放射人力配置註醫院若未設有放射部門，可自選本條免評，惟聘有
14、醫事放射人員且設有 X 光等設備並提供放射之服務，本項基準則須受評。1.2.9 適當醫事檢驗人力配置必 1.2.10 依據病房特性配置適當護理人力 註 本條為必要條文，必須達符合。必 1.2.11 適當藥事人力配置 註 本條為必要條文，必須達符合。必 1.2.12 適當營養人力配置 註 本條為必要條文，必須達符合。重* 1.2.13 適當之職能治療服務組織與人力配置註本條為精神科教學醫院之重點條文。重* 1.2.14 適當之臨床心理人力配置註本條為精神科教學醫院之重點條文。重* 1.2.15 應有適當社工人力以確保精神醫療社工服務品質註本條為精神科教學醫院之重點條文。重* 1.2.16 適當之職能治療服務、臨床心理及社工人力配置註1.本條為精神科醫院之重點條文。2.若為精神科教學醫院，本條得免評。
