可疑医疗器械不良报告表.DOC

上传人:天*** 文档编号:1320367 上传时间:2019-02-08 格式:DOC 页数:2 大小:45.50KB
下载 相关 举报
可疑医疗器械不良报告表.DOC_第1页
第1页 / 共2页
可疑医疗器械不良报告表.DOC_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

1、可 疑 医 疗 器 械 不 良 事 件 报 告 表报告日期: 年 月 日 编 码 : 报 告 来 源 : 生 产 企 业 经 营 企 业 使 用 单 位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电话: 报 告 人 签 名 : 国家食品药品监督管理局制A患者资料 1姓名: 2年龄: 3.性别 男 女4预期治疗疾病或作用:B 不 良 事 件 情 况 5事件主要表现:6事件发生日期: 年 月 日7发现或者知悉时间: 年 月 日8. 医疗器械实际使用场所: 医疗机构 家庭 其它(请注明):9.事件后果 死亡 (时间) ; 危及生命; 机体功能结构永久性损伤; 可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外

2、科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明) 。10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)报告人: 医师 技师 护士 其他 C医疗器械情况11产品名称:12商品名称:13注册证号:14生产企业名称:生产企业地址:企业联系电话:15型号规格:产品编号:产品批号:16. 操 作 人 : 专业人员 非专业人员 患者 其它(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日18生产日期: 年 月 日19. 停用日期: 年 月 日20. 植入日期(若植入): 年 月 日21. 事件发生初步原因分析:22. 事件初步处理情况:23事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门D. 不良事件评价24省级监测技术机构评价意见(可另附附页): 25国家监测技术机构评价意见(可另附附页):

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 重点行业资料库 > 1

Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved

工信部备案号浙ICP备20026746号-2  

公安局备案号:浙公网安备33038302330469号

本站为C2C交文档易平台,即用户上传的文档直接卖给下载用户,本站只是网络服务中间平台,所有原创文档下载所得归上传人所有,若您发现上传作品侵犯了您的权利,请立刻联系网站客服并提供证据,平台将在3个工作日内予以改正。