1、麻醉科：邹宏运,尿毒症继发性甲旁亢患者麻醉处理1例,安徽医科大学第一附属医院,病例简介,患者女，79岁，58kg。主诉：维持血液透析7年，下肢骨痛、皮肤瘙痒1年，加重1月余。既往史：有CKD7年，血液透析每周两次七年，有高血压病史20年余，脑梗病史十余年，否认糖尿病、心脏病病史等病史。,生化及辅助检查,辅助检查甲状旁腺B超：双侧甲状旁腺区实性肿块胸片：心脏横经增大，部分肋骨骨质密度不均，骨皮质欠光整心电图：窦律，左室高电压 生化检查RBC2.03*1012/L ，Hb 67g/L ，Plt 81*109/L总钙 2.06mmol/L，离子钙0.96mmol/L，磷 2.01mmol/L肌酐47
2、6 （46-92），PTH2500pg/ml（10-69）,诊断-术前,拟施手术,甲状旁腺全摘除术（tPTX）甲状旁腺次全摘除术（sPTX） -切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一。甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术,思考,术前评估注意事项？麻醉方式的选择以及维持？术中血流动力学的调节与维持？内环境的监测？残存肾功能的保护？,CKD 慢性肾脏病分期及建议,水，电解质紊乱多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,1 ,25-(OH)2D3、EPO不足RAAS系统激活,心脏病 代酸 高钾 低钙 高磷 高镁 血管钙化和 动脉粥样硬化 高脂血症肾性贫血 恶心呕吐 高血压 继发性甲旁亢,
3、病理生理,内分泌功能障碍,排泄功能障碍,PTH,PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关。Akizawa T, Kurita N, Mizobuchi M, Fukagawa M Sci Rep. 2016 Apr 13;6:19612.,SHPT的治疗,专家共识建议的SHPT治疗原则,术前准备,充分了解患者的疾病状态及程度、合并症和重要脏器功能。 充分透析 术前1天 血钾 70g/L( 叶酸、维生素、促红细胞生成素） 控制高血压和改善心功能,麻醉药物选择,选择原则不经肾排泄，或少量经肾排泄对肾没有直接毒性代谢产物对肾无毒性作用不减少肾血流量和过滤率,麻醉药物选择 七
4、氟烷 代谢产物可能有肾毒性 丙泊酚 首选 依托咪酯 麻醉性镇痛药：瑞芬太尼 肌肉松弛药：顺式阿曲库铵、 阿曲库铵,麻醉预案和准备,麻醉预案：TIVA下气管内插管全身麻醉 麻醉监测及准备 常规监测 有创血压监测 血气分析 BIS麻醉镇静深度监测 血管活性药物,麻醉诱导,诱导药物咪达唑仑1.5mg丙泊酚TCI1.01.31.61.9ug/ml舒芬太尼20ug顺式阿曲库铵14mg,麻醉维持,麻醉药物 丙泊酚1.5-2.0ug/ml（BIS 40-60） 瑞芬太尼300-500ug/h恒速泵注 间断追加顺式阿曲库铵4mg维持肌松 循环管理 限制性输液：总补充平衡液500ml 、输血400ml 联合血管
5、活性药物维持血流动力学平稳,术中管理,呼吸管理：采取肺保护性通气策略：VT380ml 频率12次/分 PEEP 5cmH2O PETCO2维持35-45 mmHg内环境管理：防范高钙、低钙血症的发生体温管理：升温毯+加温液体术后镇痛：舒芬太尼+局部麻醉（罗哌卡因）,1.08,50,40,术后并发症之低钙血症,神经-肌肉兴奋性增高平滑肌痉挛 在呼吸道，表现为喉及支气管痉挛 。精神异常 烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱 。对心脏的影响 Q-T间期及ST段延长，T波低平或倒置，迷走兴奋性增高心搏骤停。,低钙血症之处理措施,急性低钙血症 10%葡萄糖酸钙10-20ml,4-6小时重复注射间歇期 钙剂 葡萄糖酸钙（6-12g）、乳酸钙(4-8g)、氯化钙维生素D及其衍生物 骨化三醇（0.5ug/d）目标值 2.0-2.25mmol/L 避免尿路结石,麻醉复苏,术后送PACU术后20min患者意识清醒，肌力恢复，呼吸新鲜空气spO295%拔管术后1h复查血气，钙 0.81mmol/l，给予葡萄糖酸钙10ml静滴术后2h，安返病房，steward评分6分,动脉血气动态分析限制性补液残存肾功能保护,术后随访,术后6天出院,小 结,BIS监测下丙泊酚靶控输注 围术期体温监测+术后多模式镇痛 动态监测内环境 维持循环稳定，保护肾功能,谢谢！,
