1、变质或过期失效监控化学品处置方案审批申请表申请单位（盖章） 宣 布 代 码 详 细 地 址 邮 政 编 码 监控化学品 化学品类别 申 请 日 期 年 月 日工 业 和 信 息 化 部 办 公 厅 监 制1填写说明（一）需要处置变质或过期失效监控化学品的，应当向所在地省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。（二）本申请表中， “申请单位”栏，填写申请单位“营业执照” 上的企业名称。 “详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。“经济类型”栏，依照 关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186 号），填写企业登记注册类型。（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔
2、填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“ 法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与各类监控化学品名录一致。（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送省级工业和信息化主管部门。（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。（七）本申请表由工业和
3、信息化部安全生产司（国家履行禁止化学武器公约工作办公室）统一制作。2承 诺（一）认真履行禁止化学武器公约义务，遵守中华人民共和国监控化学品管理条例中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则的规定。（二）建立、健全完善的管理体系，对变质或者过期失效监控化学品的处置过程进行综合管理。对需要处置的变质或过期失效监控化学品，不转售、串换或挪作他用。（三）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报各种数据。（四）严格按照批准的处置方案处理变质或过期失效监控化学品，向所在地省级工业和信息化主管部门报告最终处置情况。（五）变质或过期失效第二类监控化学品的处置，若处置量达到核查阈值，按照 禁止化学武器公
4、约有关要求，接受禁止化学武器组织视察，并做好接受视察的各项准备工作。（六）接受各级工业和信息化主管部门组织的监督检查。法人代表（签字）： 年 月 日（单位盖章）3一、基本情况表申请单位详细地址法人代表 联系人联系电话 传 真经济类型 统一社会信用代码营业执照登记机关 营业期限处置地点详细地址 现场联系人 联系电话处置类型（一）变质第一类监控化学品 （二）过期失效第一类监控化学品 （三）变质第二类监控化学品 （四）过期失效第二类监控化学品 （五）变质第三类监控化学品 （六）过期失效第三类监控化学品 （七）变质含磷硫氟第四类监控化学品 4（八）过期失效含磷硫氟第四类监控化学品 （九）变质不含磷硫氟第四类监控化学品 （十）过期失效不含磷硫氟第四类监控化学品 （十一）其他（如变质或过期失效的监控化学品混合物等） 5二、拟处置的变质或过期失效监控化学品特性分析和描述编号 监控化学品名称 类别 数量 来源 物理、化学性质6三、变质或过期失效监控化学品预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数拟处置的变质或过期失效监控化学品名称7四、变质或过期失效监控化学品处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数拟处置的变质或过期失效监控化学品名称
