1、文件控制编号：JL-JS-4075 实施日期：2018 年 10 月 10 日 版本：02 吉林省药品检验所检验合同书检品编号：JL-分包 不同意分包检验 同意分包检验 分包项目：检验过程中如发现一项不符合项 继续检验 终止检验询问客户记录 剩余样品处理方式：退样（请于报告书发出之日起两周内取回，逾期作自动放弃） 不退样完成时限 个工作日 协议完成时间 年 月 日检验费（大写）开户行：建行长春高新开发区支行 帐号：22001370100059008888 电汇行号：105241000063 同城转账行号：527检验费用检验单位 吉林省药品检验所 地 址 长春经开区湛江路 657 号受理 日期
2、受理人员签名（合同评审）检验方填写备注 注：1.本申请表自承检方受理登记后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。 2.因委托方原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。 3.委托方填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样品及资料信息一致。4.无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项。 5.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许委托方在原检验申请表上变更，但需签字确认。6.未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。7.本合同一式两联，第一联检验方留存，第二联交客户留存，为取检验报告凭证。8. 委托检验如有不合格，结果上报省局稽查处。9. 因样品、资料、检验费
3、其中一项未到不能受理，影响检验周期，后果自负。检品名称 规格剂型/型号 包装规格 保存条件包装材料 异常情况描述批号 样品数量 有效期至 生产日期检 品信 息检验项目 全检 部分检验 单项检验 部分/单项检验项目：检验依据注册检验 受理号/申请编号：检验目的 委托检验 企业委托 实验室认证 公检法委托 省药监系统委托 分包委托所附资料： 受理通知书 检验通知书 抽样单 申报资料 质量标准纸质版 质量标准电子版 委托函出厂检验报告 无菌/微生物限度方法学验证材料 其它：检 验信 息自带对照品（填写对照品名称、批号、数量、生产单位、保存条件、剩余对照品是否退回）委托单位注册申请人生产单位产地委托单位/注册申请联系人： 固定电话： 手机：客户填写单 位信 息委托单位公章
