1、1咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 -咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“ 支气管炎”, 大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近 20 年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南
2、。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究, 并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。2一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为 3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间3 周,亚急性咳嗽 38 周, 慢性咳嗽8 周。1.急性咳嗽: 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因 ,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。2
3、.亚急性咳嗽: 最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3. 慢性咳嗽 :慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类 :一类为初查 X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E 和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 70%95%。其他病因较少见,但涉及面广, 如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。3二
4、、病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 ,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔
5、 50 g/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天 12 次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量 20 mg/次, 每天 34 次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。4对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3 周; 口服第一代抗组胺剂和减充血剂 3 周; 鼻用减充血剂 1 周;鼻吸入糖皮质激素 3 个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手
6、术。(三 )EB1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 ,是慢性咳嗽的重要原因。2.临床表现: 主要症状为慢性刺激性咳嗽, 常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰, 可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。3. 诊断:EB 临床表现缺乏特征性 ,部分表现类似 CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件 2)。具体标准如下:5(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X 线胸片正常。(3)
7、肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF 日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。4.治疗:EB 对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松( 每次 250500 g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天 2 次,持续应用 4 周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天 1020 mg,持续 37 d。6(四 )GERC1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 ,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC 是慢性咳嗽的常见原
8、因。2.临床表现: 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的 GER 患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少 GERC 患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。3.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽 ,对提示诊断有一定意义。24 h 食管 pH 值监测是目前诊断 GERC 最为有效的方法, 通过动态监测食管远端和近端 pH 值的变化, 结果以 Demeester 积分、SAP 表示 (操作方法详见附件 3)。钡餐检查和胃镜检查对 GERC 的诊断价值有限 ,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。4.
9、 诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。7(2)24 h 食管 pH 值监测 Demeester 积分12.70,和(或)SAP75%。(3)排除 CVA、EB 、PNDs 等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者 ,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有 GER 症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除 CVA、EB 、PNDs 等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断 GERC。5.治疗:(1)调整生活方式:
10、减肥,少食多餐, 避免过饱和睡前进食, 避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。8(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂( 如奥美拉唑或其他类似药物)或 H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物 )。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病( 慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡) 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求 3 个月以上,一般需 24 周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治(一 )慢性支气管炎定义:为咳嗽、咳痰连续 2 年以上,每年累积或持续至少 3 个月,并
11、排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。ChB 是慢性咳嗽最常见的病因 ,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB 只占少数。需要注意的是 ,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为 ChB。9(二 )支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时, 最佳诊断方法为胸部高分辨率 CT。(三 )变应性咳嗽(AC)1.定义:临床上某
12、些慢性咳嗽患者, 具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或 EB,将此类咳嗽定义为 AC。其与变应性咽喉炎、EB 、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。2.临床表现: 刺激性干咳, 多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3.诊断标准: 目前尚无公认的标准, 以下标准供参考。10(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT 阳性;血清总 IgE或特异性 IgE 增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除 CVA、EB 、PNDs 等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短期(37 d)口服糖皮质激素。(四 )感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续 38 周, 甚至更长时间。X 线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一
