20xx 年度四川省实验动物许可证年检申请表（填报期间：20xx 年 1 月 1 日20xx 年 12 月 31 日）单位名称（盖章）： 许可证编号： 一、实验动物设施基本情况（首次参加年检单位须完整填写。其他单位若以下内容与上一年度无差别，可不用填写）单位地址 法定代表人统一社会信用代码 设施负责人动物房设施地址 负责人联系方式 座机：手机：从业人员总数（人） 设施总面积（）所属行业 生物医药；医疗卫生；教育科研；农林化工；其它： 二、实验动物的生产、使用情况实验动物生产情况（实验动物生产单位填写，填报实际生产的动物品种、级别）：实验动物使用情况（实验动物使用单位填写，填报实际使用的动物品种、级别）：三、实验动物质量检测、设施管理维护情况检测/处理频率 检测/处理机构（自 检或第三方机构名称）实验动物质量实验动物饲料环境设施动物尸体及废弃物空气过滤器更换频率 初效 中效 高效四、检查年度工作总结（包括实验动物生产及使用情况，从业人员管理和培训情况，环境设施管理和维护情况， 规章制度和标准操作规程执行情况等内容。 ）填表人： 年 月 日
