1、困 境 儿 童 基 本 生 活 费 申 请 审 批 表填表单位： 填表人： 填表日期：姓名 性别 出生日期民族 籍贯身份证号贴照片处户籍所在地 户籍状况 农业（ ） 、非农业（ ）现家庭住址身体状况 健康（ ） 重残（ ） 患大病（ ） 患罕见病（ ）困境儿童基本情况就学状况 学龄前（ ） 在读（ ） 辍学（ ）父亲姓名 年龄 身份证号工作单位（或家庭住址） 联系电话母亲姓名 年龄 身份证号工作单位（或家庭住址） 联系电话其他监护人姓名 年龄 身份证号困境儿童监护人情况与儿童关系工作单位（或家庭住址）联系电话家庭贫困情况是否享受低保 是（ ） 否（ ） 低保证号1、父亲情况：死亡（ ） 、失踪
2、（ ） 、重残（ ） 、大病（ ） 、服刑（ ） 、被强制戒毒（ ） 、被人民法院依法剥夺监护（ ） 、经济困难无法履行抚养义务（ ）父母情况2、母亲情况：死亡（ ） 、失踪（ ） 、重残（ ） 、大病（ ） 、服刑（ ） 、被强制戒毒（ ） 、被人民法院依法剥夺监护（ ） 、经济困难无法履行抚养义务（ ）致困原因贫困家庭儿童情况 3、身体重残（ ） 、患有大病（ ） 、 患罕见病（ ） ，需长期治疗。领取基本生活费的监护人签字：年 月 日镇 （ 街 ）民 政所 调查 情况调查意见：调查人： 民政所长：民政所（盖章）年 月 日镇（街）审核意见镇（街）单位盖章、负责人签字：年 月 日民 政 局 主管 科 室 意见 年 月 日民政局意见 民政局盖章、负责人签字：年 月 日备注注：凡家庭脱贫不再享受城乡低保的，基本生活费依规取消。
