1、1四川惊雷压力容器制造有限责任公司设备安装工程“2.27”一般高处坠落事故调查报告一、基本情况1、事故单位：四川惊雷压力容器制造有限责任公司2、业 别：制造、安装3、隶属关系：宜宾县属企业4、事故地点：四川鑫达新能源科技有限公司 5 万吨/年聚甲氧基二甲醚项目 80热水储罐 1#罐内5、事故时间：2017 年 2 月 27 日 17 时左右6、事故类别：高处坠落7、事故等级：一般伤亡事故8、事故性质：责任事故9、死伤情况：死亡 1 人姓 名 性别 年龄 民族 工作单位 工种 伤害程度候家有 男 57 汉四川惊雷压力容器制造有限责任公司打磨工 死亡10、直接经济损失：50 万元二、工程基本概况2
2、四川鑫达新能源科技有限公司 5 万吨/年聚甲氧基二甲醚项目是绵阳建诚化工有限公司投资建设的二期工程，建设单位是四川鑫达新能源科技有限公司（以下简称鑫达新能源公司），其中的设备安装项目承建单位是四川惊雷压力容器制造有限责任公司（以下简称惊雷公司）。四川惊雷压力容器制造有限责任公司取得特种设备制造许可证号：TS2210010-2020，安全生产许可证号：（川）JZ 安许证字2012000204 号，营业执照注册号：511500000052849。2016 年 1 月 21 日，惊雷公司与鑫达新能源签订 5 万吨/年聚甲氧基二甲醚项目现场制造储罐施工合同，2016年 11 月进场施工，现正在进行罐体
3、制作安装的施工作业过程中。三、事故经过2017 年 2 月 27 日，根据工程施工进度，惊雷公司现场施技术负责人詹小平安排焊工班长李涛、夏良金对己组装的 2#储罐内外接缝处进行焊接。李涛就安排夏良金带五名焊工和一名打磨工候家有（死者）等六名工人来做这项工作，下午 3 点过，2#储罐焊接工作完成，夏良金就安排侯家有在 2#罐体里面打磨焊接缝， ，下午 4 点钟左右，候家有完成 2#储罐的焊缝打磨工作，焊工班长夏良金就告诉候家有：“我安排杨伟 和王帮从在 1#储罐内搭架板，等他们搭完了，你就进去把要焊接的接缝打磨了，明天好继续焊接。 ”安排完工作后，夏良金就去 2#储罐拆箱板去了。下午4 点 30
4、 分左右，候家有看见杨伟和王帮丛搭好 1#储罐内的架板，3就进去打磨焊缝，下午 4 时 50 左右，在 1#储罐外侧搭架板的王帮从在往上部放箱板时，通过“人孔” 发现 候家有躺在 1#储罐内底部，以为被电击了，就立即呼叫“停电” 、“停电”，夏良金在一旁断开电源，后跑到 1#罐“人孔” 看见候家有躺在 1#罐内的底部，嘴角有血迹，夏良金分别给詹小平和李涛打了电话报告了情况，詹小平到现场后呼喊侯家有，侯家有睁开眼看了下，侧了一下身体，詹小平立即拨打了 120 电话，几分钟后，120 医生来到现场指挥现场工人把侯家有抬出储罐送往绵阳市第三人民医院进行抢救，2017 年 2 月 27 日 19 时
5、20 分，因救治无效死亡，绵阳第三人民医院确定死亡原因为“1、腹部闭合伤(1、腹腔中量积血；2、腹腔脏器损伤)；2、颅脑外伤；3、骨盆骨折；4、失血性休克”（患者死亡通知单）。江油市安监局接到事故报告后，即刻会同检察、公安、工会、住建等部门有关人员前往事故现场，开展事故调查及现场勘查工作。经查，发生事故的 80热水储罐 1#罐为高 5 米、直径 5 米的圆柱体，工人作业时，是上层架板高度为 3.2 米（见现场取证相片）。经公安部门调查，现场其它五名工人 2#储罐作业，1#罐内只有侯家有 1 人在里面进行打磨作业，排除刑事犯罪的可能（龙凤镇派出所出具了排出他杀的调查报告），目前调查工作已基本结束
6、，死者己火化，死者家属己得到妥善赔偿和安抚。四、事故原因分析（一）直接原因4惊雷公司工人在高处临边进行焊缝打磨作业时，未设置有效的临边安全防护措施；高处临边施工作业现场无专人监护；高处临边等危险部位无符合国家或行业标准的明显的安全警示标志；工人侯家有安全意识淡薄，登高作业时未系安全带，在进行高处作业时坠落至 1#热水罐底部，经抢救和医治无效死亡，导致事故的发生，是此次事故的直接原因。（二）间接原因惊雷公司施工现场施工组织混乱，未安排专人负责施工现场安全管理工作，未督促工人按规定正确佩戴劳动防护用品（安全带）；对生产现场的安全隐患监测监控不到位，未能及时发现安全隐患并及时消除隐患；未在高处临边等
7、危险部位设置符合国家或行业标准的明显的安全警示标志；未按规定对工人进行安全教育培训（侯家有等工人的岗前安全教育培训只进行了 2 小时的以会代训，不符合不少于 24 学时的要求），工人安全意识淡薄；导致事故发生，是造成此次事故的间接原因。五、事故责任划分及处理建议经事故调查组调查分析，认为此次事故是安全生产责任事故。依据中华人民共和国安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号）、 四川省安全生产条例、 四川省生产安全事故报告和调查处理规定、 生产经营单位安全生产责任规定、 生产经营单位安全培训规定,调查组建议对有关责任单位和责任人作如下处理：5（一）惊雷公司承建鑫达新能源
8、科技有限公司 5 万吨/年聚甲氧基二甲醚储罐项目设备安装工程，在施工作业过程中：1、高处临边进行焊缝打磨作业时，未设置有效的临边安全防护措施；违反了四川省安全生产条例第三十条；2、高处临边施工作业现场无专人监护；违反了中华人民共和国安全生产法第四十条；3、高处临边等危险部位无符合国家或行业标准的明显的安全警示标志，违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条；4、对生产现场的监测监控不到位，未能及时消除高处临边等危险部位的安全防护措施的安全隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款； 5、对工人安全教育培训不到位（候家有等工人的岗前安全教育培训只进行了 2 小时，不符合不少于 24 学时
9、的要求），工人安全意识淡薄，违反了生产经营单位安全培训规定第十三条第一款、 中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款，导致事故发生，是此次事故的责任单位，根据中华人民共国安全生产法第一百零九条第一款第一项之规定，建议给予惊雷公司处以罚款的行政处罚。 （二）王光明，系惊雷公司在鑫达新能源科技有限公司 5 万吨/年聚甲氧基二甲 醚储罐项目经理，受公司法人委托，全权负责项目施工和安全管理，是安全生产现场第一责任人，未认真履行公司制定的项目经理安全生产责任制的第五项规定“负责组织6落实所管辖施工队伍的安全教育、培训和持证上岗工作，并做好记录”，对 侯家有等工人的 岗前安全教育培训只进行了 2 小时，只
10、有班前会议，不符合不少于 24 学时的要求，违反了四川省安全生产条例第四条第一款、第二款的规定，导致事故发生，应负此次事故的主要领导责任。根据四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第一款第一项的规定，建议给予王光明处以罚款的行政处罚。(三) 梁建国，系成都万图工程监理有限公司派驻鑫达新能源科技有限公司 5 万吨/ 年聚甲氧基二甲醚储罐项目总监理工程师，未认真履行该项目安全监理细则第 6.2.1 项“ 随时检查施工作业是否符合安全操作规程，发现任何违反安全规程的行为应及时制止，消除各种安全隐患” 和 6.2.2 项 “总监或总监代表应每一月组织一次联合检查，重点检查承包方安全保障体系是否
11、有效运行、承包方安全措施是否按计划落实到位，其次检查现场是否存在安全隐患。”的职责规 定，未及时检查 和制止承包方施工作业过程中的违法违规行为，消除安全隐患，违反了四川省安全生产条例第四条第一款、第二款的规定，导致事故发生，应负此次事故的主要监理责任，根据四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第一款第一项的规定，建议给予梁建国处以罚款的行政处罚。以上处罚，建议由江油市安监局依据相关法律法规执行。六、整改措施71、惊雷公司公司要深刻吸取此次事故的教训，及时排查、整改消除安全生产隐患，做好从业人员安全生产教育培训工作，提高从业人员的业务水平和安全意识，健全和落实安全生产规章制度，安全操作规程，安全生产责任制，加强施工作业现场安全监督和管理，防止事故再发生。2、本次事故中，施工作业现场焊工班班长李涛、夏良金未认真履行班长职责，教育并督促职工正确佩戴和使用劳动防护用品，建议由惊雷公司依据本单位管理规定对其进行处置，并报江油市安监局备案。“2017.2.27”一般高处坠落事故调查组 2017 年 3 月 15 日
