1、宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表户主姓名 性 别 身份证号码 电话号码家庭住址 家庭成员数 患病人数医疗保障 1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 补充商业保险 4 其他计划生育类型 1 独生子女户 2 双女户 3 计划生育特殊家庭 4 其他 贫困户类型 1 五保贫困户 2 低保户贫困户 3 一般贫困户 家庭成员患病情况患病人员基本信息 确诊疾病 确诊医院姓名 性别 身份证号码 疾病代码 疾病名称 二级名称 确诊时间 疾病状态 救治种类 属地 医院级别 医院类别患病人员治疗情况治疗基本信息 治疗费用信息姓名 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 治疗方式 治疗效果 总费用 新农
2、合 大病保险 大病补充保险 民政救助 自付核查人员签名： 核查日期： 年 月 日审核确认意见（县区卫计局）： 审核单位（县区卫计局）： （盖章） 填报说明一览表序号 项目名称 选项内容 填报说明1 户主姓名2 性别3 证件号依据户口本登记情况填列，证件号填写 18 位序身份证号码。仔细核查基本信息，确保填写无误。4 电话号码 采集家庭主要联系方式5 医疗保障 1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 补充商业保险 4 其他 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填 1，2，3，4。6 家庭住址 按照现居地填列到自然村组，具体到门牌号。7 家庭成
3、员数 依据户口本登记情况填列8 患病人数 依据疾病确诊情况填列9 计划生育类型 1 独生子女户 2 双女户3 计划生育特殊家庭 4 其他10基本信息贫困户类型 1 五保贫困户 2 低保贫困户 3 一般贫困户11 患病人员基本信息 填列该贫困户中的患病人员基本信息12 疾病代码13 疾病名称14 二级名称根据患病和确诊情况填列，具体参见附件 1。15 确诊时间 确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。16 疾病状态 1 需治疗 2 未施治前-已治愈 3 死亡 4 健康 为调查时疾病状态，若选 2、3、4，则无需填写后续确诊和治疗信息。17家庭成员患病情况 救治种类 1 大病集中救治
4、2 慢病签约服务管理 3 重病兜底保障 具体参照救治种类“三个一批”对应关系表。 （在宝鸡卫计网健康扶贫专栏下载）序号 项目名称 选项内容 填报说明18 属地 1 县域 2 县外19 医院级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村卫生室20 医院类别1 综合医院 2 中医医院 3 中西医结合医院 4 民族医院 5 专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院） 6 护理院21 姓名 填列该贫困户中上年度因病治疗并产生费用的人员22 治疗时间 住院治疗需填列具体时间，慢病门诊就诊的按年度填列。23 治疗机构名称 （属地、级别、类别） 填列对
5、应患病人员住院或门诊治疗的具体机构，其属地、级别、类别据实填列。24 治疗方式 1 住院治疗（手术治疗 非手术治疗） 2 门诊治疗 住院治疗的患者需填列具体的治疗方式25 治疗效果 1 治愈 2 好转 3 长期康复 4 死亡 26 总费用 根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。27 新农合 新农合报销的费用28 大病保险 大病保险报销的费用29 大病补充保险 大病补充商业保险报销的费用30 医疗救助 经民政救助、医疗救助、专项救助资金等其他途径报销的费用31患病人员治疗情况自付 经新农合、大病保险、大病补充保险、医疗救助等报销之后，个人承担的费用总额。32 审核确认意
6、见 填写“确认”或“会商后确认”救治种类“三个一批”对应关系表45 个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表-救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02 尘肺 0301 儿童房间隔缺损 0302 儿童室间隔缺损 0303 儿童先天性动脉导管末闭 0304 法洛四联症 0305 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 0306 儿童完全性房室隔缺损 0307 完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完
7、全异常） 03 先天性心脏病0308 完全性大动脉转位 0401 急性 ST 段抬高心肌梗死 04 急性心肌梗塞0402 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 05 风湿性心脏病 0501 风湿性二尖瓣狭窄 06 心肌病 0601 肥厚性梗阻型心肌病 45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表-救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障0701 肝硬化腹水 0702 肝硬化并发肝性脑病 0703 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 07 肝硬化0704 失代偿肝硬化 0801 Goodp
8、asture 综合征 0802 急性间质性肾炎 0803 急性肾小球肾炎 0804 新月体肾炎（急进性肾炎综合征） 0805 慢性肾炎综合征 0806 IgA 肾病 08 肾炎0807 抗肾小球基底膜病 09 肾病综合症 1001 终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术 10 终末期肾病1002 终末期肾脏病常规血液透析治疗 1101 脑出血 1102 高血压脑出血 1103 急性脑梗死 1104 颈动脉狭窄-颈内动脉重度狭窄 1105 颈动脉狭窄-颈动脉狭窄 1106 颅内静脉窦血栓形成 11 脑血管病1107 大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期 45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病
9、种二级代码、名称疾病确诊表-救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障1108 颈内动脉动脉瘤非急性期 12老年痴呆（阿尔茨海默病） 13 帕金森病 1401 1 型糖尿病（不伴急性并发症） 1402 2 型糖尿病 14 糖尿病1403 糖尿病视网膜病变 1501 儿童苯丙酮尿症 15 苯丙酮尿症1502 其他16 类风湿性关节炎 1601 严重类风湿关节炎 17 系统性红斑狼疮 1801 股骨头坏死行全髋关节置换术 1802髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术 1803髋关节骨关节炎（原发性
10、或继发性）行全髋关节置换术 1804 重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术 1805 股骨颈骨折行髋关节置换术 1806 膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术 18关节病（髋、膝）1807 膝关节骨关节炎行关节镜下清理术 19 强制性脊柱炎 45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表-救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障2001 儿童急性淋巴细胞白血病 2002 儿童急性早幼粒细胞白血病 2003 成人 Ph+急性淋巴细胞白血病 2004 成人 Ph-急性淋巴细胞白血病 2005 成人
11、急性早幼粒细胞白血病 2006 急性髓性白血病 2007 慢性髓性白血病 20 白血病2008 慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者 21 血友病 2201 中间型地中海贫血 22 地中海贫血2202 重型 -地中海贫血 23 老年性白内障 2401 唇裂 24 先天性唇腭裂2402 腭裂 2501 原发性开角型青光眼 25 青光眼2502 原发性闭角型青光眼 2601 三叉神经良性肿瘤 2602 垂体腺瘤 2603 大脑凸面脑膜瘤 2604 颅骨良性肿瘤 26 神经系统肿瘤2605 颅后窝脑膜瘤 45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表-救治种类与疾病关于对照表即
12、三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障2606 颅前窝底脑膜瘤 2607 椎管内神经纤维瘤 27 食道癌 2801 支气管肺癌 2802 原发性肺癌 28 肺癌2803 非小细胞肺癌术后辅助化疗 29 胃癌 30 肝癌 31 胰腺癌 3201 结肠癌 32 结直肠癌3202 直肠癌 33 宫颈癌 34 卵巢癌 35 乳腺癌 3601 甲状腺癌 36 甲状腺癌3602 分化型甲状腺癌 2701 非霍奇金弥漫大 B 细胞淋巴瘤 37 淋巴瘤2702 初治霍奇金淋巴瘤 38 膀胱癌 39 肾癌 40 重性精神疾病 4001 精神分裂症 45
13、个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表-救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4002 分裂情感性障碍 4003 偏执性精神病 4004 双相情感障碍 4005 抑郁症 4101 初治、复治肺结核 4102 结核性胸膜炎 41 肺结核病4103 耐多药肺结核42 艾滋病 43 肝炎 44 包虫病 4501 晚期血吸虫病腹水型 45 血吸虫病4502 晚期血吸虫病巨脾型 48 个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系48 个次重点病种一级代码、名称 48 个重点病种二级代码
14、、名称 疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码 一级疾病名称 二级代码 疾病名称细目 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障4601 乙型脑炎 4602 重症败血症 4603 重型手足口病 4604 重症人感染禽流感 4605 重症出血热 4606 口腔和咽喉(除外鼻咽癌)4607 鼻咽癌 4608 胆囊及胆管癌4609 喉癌 4610 骨癌 461001 股骨下端骨肉瘤 4611 皮肤的黑色素瘤 4612 前列腺癌 4613 睾丸癌 461401 输尿管癌 461402 肾盂癌 4614 泌尿系统癌（除外肾癌）461403 膀胱肿瘤 461501 舌癌 461502 肾母细胞瘤 461503 纵膈恶性畸胎瘤 461504 腹膜后神经母细胞瘤 4615 其它部位恶性肿瘤461505 下咽癌
