1、PPH 与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效对比分析莫国威 潘银瑞 覃兴尤 陈梓杰（江门市新会区中医院肛肠科，江门 529100）【摘要】 目的 探讨 PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）与外剥内扎术手术方法治疗环状混合痔的临床效果。方法 选取 2001 年 11 月2011年 10 月间在我院住院治疗的环状混合痔患者 200 例，随机分为 PPH 组和外剥内扎手术组，观察两组患者术中、术后一般情况及并发症发生情况。结果 PPH 组手术时间、住院时间、恢复工作时间明显短于外剥内扎组，两者比较差异具有统计学意义(P0.05)。PPH 组术后疼痛指数、尿
2、潴留、便中带血及肛门狭窄发生率明显少于外剥内扎手术组，两者比较差异具有统计学意义(P 0.05) 。PPH 组手术总有效率优于外剥内扎组，两者比较差异具有统计学意义 (P0.05) 。结论 PPH 治疗环状混合痔具有外剥内扎方法无法比拟的优点，值得应用。【关键词】PPH；外剥内扎术；环状混合痔Comparative Analysis on Curative Effect of PPH and Procedure of external dissection and internal ligation in Treating Circular Mixed HemorrhoidMO Go-wei,
3、PAN Yin-rui,TAN Xing-you,CHEN Zhi-jie(Department of Proctology of Xinhui Chinese-Traditional Medica Hospital of Jiangmen, Jiangmen 529100,China)【Abstract】 Objective To invesgate the curative effect of procedure for prolapse and hemorrhoids and procedure of external dissection and internal ligation i
4、n treating circular mixed hemorrhoid. Methods 200 cases with circular mixed hemorrhoids were divieded into the PPH group and the procedure of external dissection and internal ligation group,the general state of health in and after operation,complications were observed. Results The time of operation，
5、stay and returning to work in the PPH group were fewer than those in the procedure of external dissection and internal ligation group,and there was significant difference between two groups(P0.05).The rate of pain index after operation,urine retention,bleed attach to sedes and anal stricture in the
6、PPH group were fewer than those in the procedure of external dissection and internal ligation group,and there was significant difference between two groups(P0.05). The total effectiveness in the PPH group surpasses those in the procedure of external dissection and internal ligation group,and there w
7、as significant difference between two groups(P 0.05).Conclusion PPH in treating circular mixed hemorrhoid is superior to procedure of external dissection and internal ligation,which is worthy of clinical application.【Key words】 PPH;Procedure of external dissection and internal ligation;Circular mixe
8、d hemorrhoid痔疮(haemorrhoids)是肛肠外科的常见病、多发病。临床上常可出现肿痛、瘙痒、流水、出血等症状。环状混合痔是痔疮发展的最后阶段，因水肿充血、疼痛剧烈等原因严重影响患者的工作和生活。外剥内扎手术治疗往往存在术后肛门狭窄、严重疼痛等并发症，而且复发率较高，限制了其在临床的应用。自意大利学者 Longo 首次报告运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术 PPH 手术(Procedure for Prolapse and Haemorrhoids)以来，PPH 手术在环肛混合痔治疗领域被广泛应用。自 2001 年 11 月2011 年 10 月间我们采用 PPH 与外剥内扎治疗
9、环状混合痔比较，取得了满意效果，现报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 本研究观察 200 例环状混合痔患者，痔疮诊断和分期符合2003 年中华医学会外科学会肛肠外科学组修订的痔诊治暂行标准1，临床表现主要为间断性便后滴血或便时痔核从肛门脱出，所有患者均有便血史，其中 36 例有贫血，126 例曾使用过药物治疗。将患者随机分为 2 组，其中 PPH 组男 63 例，女 37 例， 年龄 1864 岁，平均 41 岁， 病史 220 年；对照组男61 例，女 39 例， 年龄 2062 岁，平均 41 岁，病史 225 年。两组患者在年龄、性别、病程及病情等方面比较差异均无统计学意义（P0
10、05） ，具有可比性。1. 2 手术方法1. 2. 1 PPH 组 术前常规行肠道准备。麻醉方式采用采用椎管内麻醉或局部麻醉，患者取折刀位。常规消毒铺巾，肛门直肠清洁消毒，用石蜡油润滑肛管并扩肛后，用 4 把组织钳间隔均匀钳夹肛缘皮肤，使肛管下移外翻，置入扩张器、拔除内筒。在扩肛器引导下插入肛镜缝扎器。在缝扎器引导下于 3 时位齿状线上 34 cm 进针，顺时针荷包缝合，缝合深度位于黏膜下层。暂不收紧缝扎线，根据肛管内病变情况，严重者可作双荷包缝合，两荷包缝线相距约 1 cm，退出缝扎器。慢慢旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并置于荷包线的近端，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻
11、合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线并顺时针方向旋紧吻合器，收紧吻合器达到安全刻度(已婚女性患者需检查阴道后壁是否被牵拉入吻合器内)，击发吻合器，并使吻合器在关闭状态下静止 30 s 以压迫止血。将吻合器轻轻反旋 3/4 圈后移出，检查切除黏膜的完整性和是否有活动性出血点，有活动性出血的部位用可吸收线“8”字缝扎止血。去除扩张器使肛管皮肤回纳，观察外痔，痔体较大突起明显者行痔核外切内扎术。肛管内置入凡士林纱条压迫止血。1. 2. 2 对照组 外剥内扎术。术前准备同 PPH 组。麻醉方式采用采用椎管内麻醉或局部麻醉，患者取折刀位或侧卧位。常规消毒铺巾，在外痔部作一个放射状“V”形小切口，剥离外痔静脉丛
12、至齿状线上方的内痔部分。钳夹内痔的基底部，用“10”号丝线在其基底作 8 字缝扎。切除缝扎后组织的 2/3，母痔间尽可能的保留正常皮肤组织。肛管内置入凡士林纱条压迫止血。13 观察指标 包括手术时间、住院时间、恢复工作时间、术后肛门疼痛、尿潴留、便中带血、肛门狭窄、手术总有效率。14 疗效评定标准 符合 1994 年 6 月国家中医药管理局发布的中医病症诊断疗效标准及中华人民共和国医药行业标准有关“痔疮”疗效判定标准：治愈：术后脱垂痔块完全回缩，间歇性便后出血消失；显效：术后脱垂痔块基本回缩，残存有肛外皮赘，间歇性便后出血消失。有效：术后脱垂痔块基本回缩，大便干结或劳累后出现便后出血。无效：术
13、后痔块回缩不明显，间歇性便后出血症状无改善。15 统计学方法 计量资料以平均数 标准差（ XS）表示，计量资料用 t 检验，计数资料用 检验。 P0. 05 为差异有统计学意义。2 结果21 两组患者手术和术后恢复时间比较 PPH 组手术时间、住院时间、恢复工作时间均明显少于外剥内扎手术组，两者比较差异具有统计学意义（P005） ，见表 1。表 1 两组患者手术和术后恢复时间比较组别 手术时间(t/min) 住院时间(t/d) 恢复工作时间(t/d)PPH 组(n=100)统手术组(n=100)12.31.7*34.83.56.72.3*11.21.68.11.6*24.32.3注：与外剥内扎
14、手术组比较，*P0.01。22 两组患者术后并发症比较 PPH 组术后疼痛指数（1 分无症状；2 分轻度，疼痛可忍耐睡眠不受影响；3 分中度，口服止痛药后明显缓解；4 分重度，口服止痛药后无明显缓解，睡眠严重受干扰，需要杜冷丁注射） 、尿潴留、便中带血及肛门狭窄发生率明显少于外剥内扎手术组，两者比较差异具有统计学意义（P0.05） ，见表 2。表 2 两组患者术后并发症比较 n（）组别 术后肛门疼痛 尿潴留 便中带血 肛门狭窄PPH 组(n=100) 2.40.2* 12(12) * 15(15) * 3(3) *传统手术组(n=100) 3.40.7 23(23) 27(27) 10(10)
15、注：与外剥内扎手术组比较，*P0.05，*P 0.01 。23 两组患者临床疗效比较 PPH 组患者手术总有效率与外剥内扎手术组比较差异有统计学意义（P 0.05 ） ，见表 3。表 3 两组患者临床疗效比较 n(%)组别 治愈 显效 有效 无效 总有效率PPH 组(n=100) 48 26 21 5 95(95)*传统手术组(n=100) 21 33 27 19 81(81)注：与外剥内扎手术组比较， *P0.01。3 讨论既往的环状混合痔，主要以手术治疗为主，手术方法主要有外剥内扎术（Milligan-Morgan 术） 、痔环形切除术（Whitehead 术）等，其中外剥内扎术始于 19
16、37 年，由 Milligan-Morgan 共同创立，到目前为止仍被认为是治疗痔最经典术式之一2 。1975 年， Thomson 首次提出肛垫学说，奠定了痔的现代概念基础，肛垫理论指出肛垫下移，形成痔脱垂。保留肛垫而达到治疗痔的目的成为肛肠科医生努力的目标。1998 年意大利学者 LongoA3根据痔的现代理论，采用吻合器环形切除直肠下段齿状线上 35 cm 处的黏膜及黏膜下层组织。其手术原理是：在脱垂痔上缘环形切除直肠下段的黏膜及黏膜下层组织，使脱垂的肛垫回缩复位，恢复齿状线上方直肠黏膜与括约肌之间的解剖关系，消除痔核脱垂的症状，改善肛门的自制功能，降低肛管内压4。同时切断直肠下动脉的终
17、末分支以减少动脉对痔核血供，达到缩小痔核的目的。由于 PPH 术式的吻合口位于齿状线上方 2cm，未损及感觉神经丰富的肛管和肛周，因此术后肛门的疼痛和不适感明显减少，同时还可以减少术后肛门狭窄、失禁等的发生，最终达到在切除痔核的同时维持正常精细排便功能的目的5。PPH 与 Milligan-Morgan 手术的本质区别在于没有切除痔组织即肛垫，而是环型切除痔上黏膜从而将脱垂的肛垫悬吊，同时阻断了痔疮的血液供应从而使痔疮逐渐萎缩，以达到治疗的目6。而 Milligan-Morgan 手术因其难以忍受的术后疼痛、较大的局部创伤、较长愈合时间及肛门狭窄等并发症，已有被 PPH 手术替代趋势7。本研究
18、显示，PPH 组手术时间、住院时间和患者恢复工作时间来看，观察组明显优于对照组，两者比较差异具有统计学意义（P005） ；PPH 组术后肛门疼痛、尿潴留、便中带血、肛门狭窄发生率明显少于传统手术组，两者比较差异具有统计学意义（P005） ；PPH 组患者手术总有效率与传统手术组比较差异有统计学意义（P005） 。本研究发现， PPH 在治疗混合痔中具有以下优点：手术具有微创性，操作简单，手术时间短，术中术后出血少。术后患者疼痛轻，术后护理简单，术后肛门肿胀、狭窄、肛门失禁、感染等并发症较少。住院时间明显缩短，患者恢复快。该手术方式的不足之处是需使用一次性吻合器，费用较高，限制了其普及应用。PP
19、H 是一种符合生理手术方法，与传统手术比较具有很大的优势，但是若在术中操作不当也可引起并发症。总结多年的手术操作经验，我们认为需要注意以下几点：荷包缝合高度要根据病情进行调整，出血明显者位置要高一些，直肠黏膜脱垂者则要低一些，一般在距齿线 34 cm，吻合线距齿线 115 cm。过低则会切除过多肛垫而引起吻合口出血或肛管感觉障碍，过高则会造成肛垫向上牵拉作用减弱，影响手术效果。荷包缝合深度在黏膜下为宜，过浅易在牵拉时撕裂粘膜，过深则易损伤肠壁肌层。双荷包适合脱垂较严重患者，可切除更宽的肠黏膜。吻合器击发后应保持持续关闭状态约 30 s 左右，有利于压迫止血。荷包缝线结扎不宜过紧，以免影响牵引线
20、向下牵拉。已婚女性患者激发吻合器前应常规检查阴道，避免阴道后壁被牵拉至吻合器内。吻合完成后检查吻合口及吻合器内切除组织是否完整，吻合口出血予可吸收线“8”字缝扎止血。对有明显外痔者行部分切除，提高患者术后满意度。吻合器痔上粘膜环切术治疗环状混合痔符合人体解剖和生理特点，具有创伤小、疼痛轻、恢复快及疗效高等优点，值得临床推广使用。参 考 文 献1 中华医学会外科学会肛肠外科学组.痔诊治指南J.中华胃肠外科杂志, 2004, 7(5): 415-416.2 李春雨，张有生实用肛门手术学M 沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：1123 LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdis
21、ease by reduction ofmucosa andhemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new proce-dure. Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery,Rome. 1998. 3.4 王海鹏, 田小林,郭芸.吻合器痔上黏膜环形切除术痔病的临床观察J.微创医学, 2008, 3(6): 558-560.5 闫 文, 朱一宁. PPH 治疗重度内痔 31 例临床观察 J.广西医学, 2008, 30(1): 53-55.6 傅传刚. PPH 治疗重度痔病J.大肠肛门外科杂志, 2004, 10(3):163-164.7 谭红,郑金坚 .吻合器痔上粘膜环切术与外剥内扎术治疗环形混和痔的临床观察J.微创医学, 2007, 4(2): 10.
