国家卫健委临床药师培训基地学员申请表.DOC

国家卫健委临床药师培训基地学员申请表申请人姓名 原工作单位 申请单位 成都医学院第一附属医院 学科、专业 填表时间 成都医学院第一附属医院临床药师培训基地学员申请表姓 名 性 别 民 族出 生年 月身 份证 号技 术职 称行 政职 务2 寸彩照单位通讯地 址邮 编毕业时间 毕业院校 专 业 学 位第 一学 历毕业时间 毕业院校 专 业 学 位最 后学 历联系电话电子信箱现从事专 业培训专业掌握何种外 语熟练程度起止年月 单 位工作简历主要论文科研情况专业水平从事临床药学工作经 历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见公 章年 月 日上级行政部门审核意见公 章年 月 日接收部门意见 公 章年 月 日