1、Comment z1: 注册地址、生产地址应与租赁合同一致。Comment z2: 若既有三类又有二类，只在三类后画勾。Comment z3: 范围填写， 类在前，类在后， “” “”必须为罗马数字。医疗器械生产企业许可证（开办）申请表（示范文本）拟办企业名称 北京 XXXXXXXX有限公司邮政编码 XXXXXX注 册 地 址北京市 XX区 XX大街 XX号 XX层 XX房间 电 话 XXXXXXXX邮政编码 XXXXXX生 产 地 址北京市 XX区 XX大街 XX号 XX层 XX房间 电 话 XXXXXXXX法定代表人 李 XX 职称 经济师 学 历 大本 专业 财务企业负责人 赵 XX 职
2、称 高工 学 历 硕士 专业 电子联 系 人 张 XX 联系电话 XXXXXXXX传 真 XXXXXXXX 电子邮件 XXXXXXXXX开办企业类别 二类 三类 隶 属 单 位 XXXX研究院 企业性质 有限责任公司生 产 范 围 III类：6824-4 激光手术器械II类：6866-6 肠 道插管II类：6821-4 心 电诊断仪器生 产 品 种 XX型激光显微手术器XX型肛门管XX型多导心电图机指医疗器械分类目录中的产品类代号和名称。填写拟生产产品名称。三类产品在前，二类在后。指工商注册类型，如国有、外商独资等。指医疗器械分类目录中的产品管理类别。Comment z4: 以下内容由分局填写
3、。企 业 基 本 情 况注 册 资 本 500万人民币 医疗器械专营企业 是 否职 工 总 数 60 技 术 人 员 数 10建筑总面积 其 中生产面积 净化面积 检验面积 仓储面积企 业 场 所状 况（m 2）900200 200 50 100检验机构状况 总人数 7 技术人员数 3企业意见申请生产 XX型肛门管和 XX型多导心电图机，以上填报情况属实。法定代表人签字：李 XX20XX 年 X 月 X 日企业盖章：20XX 年 X 月 X 日意见签字： 年 月 日省级（食品）药品监督管理部门意见年 月 日（盖章）备 注注：表格中，没有的项目填写“无” ，不能留有空项。如：“隶 属 单 位”若无上级单位填“无” 。日期应为受理日期。法定代表人身份证复印件法定代表人身份证正面法定代表人身份证背面简历基本信息教育经历工作经验法人学历证明复印件企业负责人身份证复印件企业负责人身份证正面企业负责人身份证背面简历基本信息教育经历工作经验企业负责人学历证明复印件任命书营业执照复印件
