厦门市职工医疗互助保障意外身故补助金申请表所属区或产业工会:_所在单位全称 单位联系人 联系电话被保障人姓名 性别 被保障人身份证号码代办人姓名 代办人电话工会卡号 卡主姓名 开卡支行申请原因参加单位工会意见(签章)年 月 日职工服务中心意见:经审核,该被保障人提供的资料符合申请条件,可享受职工医疗互助保障意外死亡补助金 元,报请领导审批。经办人:领导审批意见:
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