附件 1：山西省教师资格认定体检表姓 名 性别 出生 年 月 日文化程度 民族 职业 婚否籍贯毕业学校或工作单位既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章盖章有效以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核左视力右色盲左眼矫正视力 右其他 疾病医师签字左耳 听力右耳疾嗅觉 颜面部 鼻及鼻窦疾病口吃 咽喉五官科口鼻唇颚 门齿医师签字身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 甲状腺皮 肤 胸 廓四 肢 脊 柱关 节 疝外貌 异常泌 尿 生殖期外 科平跖足重 度 腋 臭医师签字皮 肤 其 他血 压 毫米汞柱心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏肝腹 部B 超 脾内容其 他医师签字心电图胸 透化验检查（另附化验单） 肝 功 血 糖 两对半结 论负责医师签 字体检医院意 见体检医院公章年 月 日说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。2.参加体检人员，查体当日须空腹。
