1、,羊水栓塞诊治新观点首都医科大学附属北京妇产医院范 玲,- 2 -,发病特点,诊断标准缺乏确切共识发病率、死亡率差异大！发病率1.9-7.7/10万，死亡率19%-86%美国：1998-2003：6.1-7.7/10万 2005-2009年：2.0/10万,发病特点,SMFM70%发生在产时11%发生在引导分娩后19%在剖宫产时起病急，病情重,发病机理,分娩过程中母胎屏障破坏胎儿及感染组织进入母体血循环 类全身炎症反应综合征1. 炎症介质和内源性儿茶酚胺诱导的瞬间肺A高压心肌抑制，肺和中枢神经系统损伤2. 凝血反应的活化-DIC和出血,- 5 -,高危因素,腹部外伤、按压，过强、过频宫缩、滥用
2、宫缩剂羊水浑浊，宫内死胎剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥 胎膜早破、子宫裂伤、宫颈裂伤、羊膜腔穿刺 经产、多产、高龄产妇，巨大儿、吸烟、肥胖同时有一个以上因素时风险增加,- 6 -,典型AFE表现,焦虑期 多在临产羊膜破裂时或破裂后 精神状态改变、烦躁，频死感 很易被误认为宫缩痛所致，故易被忽视,典型AFE表现,前驱症状 寒颤、发冷、气急、紫绀 头晕、心慌、恶心、呕吐 针刺样感觉 几乎100%出现胎心监护：严重心动过缓、胎心减速、变异消失为首发甚至唯一症状的非典型AFE,- 8 -,典型AFE表现,休克期 呼吸循环衰竭：突然紫绀加重，呼吸困难，血压下降 抽搐后深度昏迷 分娩不久突发心衰、心跳骤停
3、,- 9 -,典型AFE表现,出血期 DIC出现的早 临床出现以子宫大出血为主要表现的全身性出血，且血液不凝 不能用其他原因解释的凝血功能障碍,- 10 -,典型AFE表现,急性肾衰和多脏器衰竭 肾小球微血管内微血栓存在 肾脏缺血，出现少尿、血尿至无尿 继而发展到脑、肝、心等多脏器衰竭,偶见,AFE“胎膜未破者”高位胎膜破裂胎盘边缘的胎膜破裂,- 12 -,AFE诊断,缺乏金标准和特异性的实验室检查SMFM：不推荐用任何特殊的实验室诊断技术主要根据临床症状和体征（1C级）不典型病例，排他性诊断,国际登记AFE诊断标准,急性发生的低血压或心跳骤停急性的低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止凝血障碍：
4、有凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现严重的出血无法用其他原因解释上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或产后的30分钟内,特别指出：,需与AFE鉴别的疾病肺栓塞、空气栓塞心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层脑血管意外药物引起的过敏性反应、输血反应麻醉并发症、局麻药物反应、胃内容物误吸产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫败血症,几种特殊现象,1,2,3,4,无法解释的低血压,DIC与出血量不符,突然抽搐昏迷不醒,突发心跳呼吸停止,诊断 敏感性,排除法 诊断,边诊断边治疗,几个关键点,羊水栓塞治疗,多学科团队协作，有效的CPR和ACLS立即产科处理-分娩方式增加氧合保证心输出量、稳
5、定血压纠正DIC预防脏器功能损害,增加氧合,纠正缺氧、保持气道通畅面罩高浓度供氧、气管插管、人工辅助呼吸保持血氧饱和度在90%以上,血液动力学支持,去甲肾上腺素：0.05-3.3ug/kg/min正性肌力药： 多巴酚丁胺: 2.5-5.0 ug/kg/min 米力农: 0.25-0.75 ug/kg/min,降低肺动脉高压,西地那非：20mg tid，口服/鼻饲/胃管前列环素：1-2 ng/kg/min一氧化氮：5-40ppm罂粟碱:,糖皮质激素应用,基于临床实践经验：尽早使用大剂量糖皮质激素或有裨益目前存在争议,纠正DIC,早期积极处理产后出血应用标准大量输血方案（MTP） 1：1：1凝血酶原时间1.5倍正常值血小板 50109/L纤维蛋白原1.5-2g/L,脏器功能支持治疗,护心、护肝、护肾胃肠功能维护神经系统保护积极防治感染血压: 平均动脉压 65 mmHg血氧: 94%-98%血糖: 7.8-10.0 mmol/L,谢 谢！,
