1、宁德市金怡电子科技有限公司“1230”一般起重 伤害事故 调查报告2017 年 12 月 30 日 15 时 26 分，宁德市金怡电子科技有限公司( 以下 简称金怡公司)发生一起一般起重伤害事故，造成 1 人死亡。2018 年 1 月 6 日，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经福安市人民政府批准，成立宁德市金怡电子科技有限公司“ 1230”一般起重伤害事故调查组 （以下简称事故调查组），事故调查组由福安市人民政府副市长邹渊任组长，市安监局局长陈国飞任常务副组长，市安监局郑华、市经信局雷振春任副组长，市安监局、经信局、总工会、
2、公安局、人社局等为成员单位，全面开展事故调查。同时，邀请福安市监察委员会派员参加，并委托福建省特种设备检验研究院对单梁起重机（以下简称起重机）的脱轨原因进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘察、询问证人等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涉事单位基本情况金怡公司，成立于 2014 年 4 月 29 日，位于福建省宁德市福安市城阳镇铁湖机电配套小区 09 地块标准化厂房 1-2 楼，法定代表人、主要负责人赵春平，注册资本伍佰
3、万圆整，统一社会信用代码：91350901098274527R，经营范围有一般经营项目：电子科技研发；电子产品、电动机、发电机、按摩器材、饭菜保温柜、健身器材生产、销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），主要从事塑身机及配件、健身车及配件、饭菜保温柜、发电机配件生产销售。公司建筑面积 3351 平方米，共有员工 32 名，未配备专、兼职安全管理员。（二）事故现场基本情况图 1 事故现场（从南向北拍摄）郑志锋的工作岗位事故发生时郑志锋所站位置起重起东端起重机西端本事故发生在金怡公司机械生产车间北侧中部，该生产车间为钢筋混凝土结构，南北长约 45 米，东西宽约 27 米，
4、层高约7 米，车间中部北侧斜架着一架限载 2 吨的起重机（起重机电动葫芦为 2t，吊钩上有 2t 字样），起重机 东端架于轨道上方，西端落于地面并破损，下方及周边有大量血迹。该起重机系金怡公司自行设计、制造，于 2016 年 9 月份安装并投入使用，起重机轨道从南至北安装在东西两侧的立柱上，轨道离地高约 5.2 米，起重机主要用于锯床的上料和产品、原料的装卸。事故现场见图 1。（三）涉事人员基本情况赵春平，男，汉族，1966 年 1 月 16 日出生，身份证号：352226196601163010，电话：13550536305，家庭地址：福建省福安市城阳镇瓮窑小溪边 8 号，是金怡公司的法定代
5、表人、主要负责人。陈林江，男，汉族，1985 年 8 月 22 日出生，身份证号：352230198508221814，电话：18033912909，家庭住址：福建省周宁县七步镇八蒲村新厝 38 号，是金怡公司的副总经理。游泽春，男，汉族，1977 年 10 月 18 日出生，身份证号：35220219771018421X，电话：15159317258，家庭住址：福建省福安市潭头镇千诗亭村 32 号，长期承接金怡公司的货物运输。（四）抢救及死因鉴定情况1.闽东医院急诊科急诊抢救记录情况患者郑志峰，重物砸伤致人事不省，呼吸浅慢，神志不清，头面部畸形，于 2017 年 12 月 30 日 15 时
6、 39 分心电监护呈一直线，立即予心脏胸外按压，球囊辅助通气，于 2017 年 12 月 30日 15 时 40 分边抢救边转运回抢救室入室查体，抢救至 2017 年12 月 30 日 16 时 50 分患者呼吸心跳仍未恢复，描记心电图呈一直线，告知现场亲友及民警，予宣布临床死亡。 （摘自闽东医院急诊科急诊抢救记录单部分）2.尸体鉴定情况2017 年 12 月 31 日，事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对郑志峰的死亡原因进行鉴定，2018 年 1 月 16 日出具司法鉴定意见书（闽正扬鉴定所2017 病鉴字第 183 号），其鉴定意见是：死者郑志峰生前符合重物砸伤致重型闭合性颅脑损伤死亡。（五
7、）起重机脱轨鉴定情况2018 年 1 月 11 日，委托福建省特种设备检验研究院进行单梁起重机脱轨坠落原因技术鉴定，2018 年 2 月 9 日，出具电动单梁起重机脱轨坠落事故技术鉴定报告(报告编号：JD2018WJE10001），其 鉴定意见：安装于起重机东端端梁的大车驱动电机在起重机从南往北运行过程中发生了故障：该电机在通电时，制动器处于打开状态，但不能输出转矩，此时，由该电机驱动的大车车轮在外力作用下可自由旋转。东端端梁的大车驱动电机发生上述故障后，起重机仅靠西端端梁单个电机驱动继续运行，西端端梁还是保持原来的速度和方向运行，并通过主梁拖动东端端梁运行，由于西端端梁的运行速度大于东端端梁
8、的运行速度，起重机在运行过程中逐渐由西往东偏斜，导致大车车轮的轮缘爬上轨道面，起重机大车依靠车轮轮缘和轨道面接触，运行了一段距离后停止运行，此时，起重机大车车轮存在极易脱轨的风险。当起重机大车运行机构再次启动往北运行时，西端端梁的驱动电机单边驱动起重机运行，起重机由西往东偏斜的程度进一步加剧，大车车轮轮缘脱离轨道，起重机西端坠落于地面。 （摘自电动单梁起重机脱轨坠落事故技术鉴定报告(报告编号：JD2018WJE10001）)二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2017 年 12 月 30 日 15 时 23 分 30 秒，游泽春驾驶三轮货车到达金怡公司机械生产车间，15 时 26
9、分 20 秒，游泽春拿起起重机操作器启动起重机从南向北空载运行，同时间位于车间北侧的锯床工郑志峰离开工作岗位向东侧移动，查看岗位周边地面至 26 分 26 秒，开始清扫锯床东侧地面，15 时 26 分 40 秒，起重机吊索具开始向上提升，15 时 26 分 46 秒起重机行走至郑志峰上方，电动葫芦先东后西开始运转，随后吊索具发生摆动，至 26分 54 秒起重机西端端梁脱轨，整体坠落砸中下方的郑志峰，送福安市闽东医院抢救，当日 16 点 50 分宣布死亡。（二）应急救援情况事故发生后金怡公司副总经理陈林江叫同事白炳谓立即拨打了 120 急救电话，自己跑出去开面包车，和厂里员工一起将郑志峰抱上车，
10、赶往闽东医院，送至将军桥遇到 120 急救车，就将郑志峰转移至 120 急救车上，游泽春等三人跟着 120 急救车一起前往闽东医院。市安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场与城阳镇政府、市公安局、市场监管局等单位的工作人员一起参与现场应急处置和调查。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成郑志峰 1 人死亡，直接经济损失 150 万元左右。死者：郑志峰，男，1974 年出生，福安市范坑乡洋山村人，身份证号：352202197404073933,系金怡公司锯床工。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因金怡公司自行设计、制造、安装起重机，并在投入使用后未对起重机进行日常安全维护、保
11、养和检测检验，不符合 起重机械安全 规 程 （GB6067-2010）和 电动单 梁起重机 （JB/T1306-2008）的规 定。事发当日，起重机运行时 ，安装于起重机东端端梁的大车驱动电机在起重机从南往北运行过程中发生了故障，仅靠西端端梁单个电机驱动继续运行，西端端梁还是保持原来的速度和方向运行，并通过主梁拖动东端端梁运行，由于西端端梁的运行速度大于东端端梁的运行速度，起重机在运行过程中逐渐由西往东偏斜，导致西端大车车轮的轮缘爬上轨道面，从而脱离轨道，造成起重机西端坠落于地面。（二）间接原因1.金怡公司未制定安全管理制度和操作规程；未按规定对从业人员和外来人员进行必要的安全培训教育；主要负
12、责人未经过安全培训教育并取得安全管理合格证，不具备安全生产知识和管理能力；公司未配备专职或兼职安全生产管理人员；未在存在危险因素的机械生产车间和起重机、钻床、车床等设施设备上设置符合标准的安全警示标志。2.游泽春安全意识薄弱，缺乏必要的起重机械安全操作技术知识，操作起重机时未有效提醒起重机作业影响范围内的人员离开。（三）事故性质事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析，认为宁德市金怡电子科技有限公司“1230 ”一般起重 伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议1.赵春平，男，汉族，福安市城阳镇人，身
13、份证号：352226196601163010，金怡公司法定代表人、主要负责人，未组织制定安全管理制度和操作规程；未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划；未经过安全培训教育取得安全合格证，不具备安全生产知识和管理能力；未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌违反安全生产法第十八条和第二十四条的有关规定，建议由安监部门依据安全生产法第九十二条的规定，对其 2016 年度收入 70260 元的 30%进行行政处罚。2.陈林江，男，汉族，福建省周宁县七步镇蒲村人，身份证号：352230198508221814，金怡公司副总经理，作为金怡公司管理人员没有落实管业务和管生产经
14、营必须管安全的原则，协助主要负责人赵春平做好本单位的安全生产工作，对本起事故的发生负有管理责任，建议金怡公司按照企业内部管理有关规定予以处理。3.游泽春，男，汉族，福建省福安市潭头镇千诗亭村人，身份证号：35220219771018421X，作为长期承接金怡公司的货物运输人员，安全意识薄弱，缺乏必要的起重机械安全操作技术知识，操作起重机时未有效提醒起重机作业影响范围内的人员离开，对本起事故的发生负有责任，建议金怡公司按照企业管理规定予以处理。（二）对有关责任单位实施行政处罚及问责建议金怡公司，未落实安全生产主体责任，自行设计、制造、安装起重机，并在投入使用后未对起重机进行日常安全维护、保养和检
15、测检验，不符合起重机械安全规程（GB6067-2010）和电动单梁起重机（JB/T1306-2008）的规定；未制定安全管理制度和操作规程；未按规定对从业人员和外来人员进行必要的安全培训教育；主要负责人未经过安全培训教育取得安全合格证，不具备安全生产知识和管理能力；公司未配备专职或兼职安全生产管理人员；未在存在危险因素的机械生产车间和起重机、钻床、车床等设施设备上设置符合标准的安全警示标志，导致本起事故的发生，造成一人死亡，涉嫌违反安全生产法第二十一条、第二十四条、第二十五条和第三十二条的有关规定，对本起事故的发生负有责任，建议由安监部门依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项
16、的规定，对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施金怡公司，要深刻吸取宁德市金怡电子科技有限公司“1230”一般起重伤害事故教训，落实安全生 产主体责任，一是立即停止使用并拆除公司内所有自制的不符合标准规范的起重机；二是开展安全标准化建设，建立健全安全生产管理制度和操作规程；三是公司主要负责人要参加安全培训教育并取证，按规定配备具有安全管理知识和能力的专兼职安全管理员，加强安全管理；四是加强从业人员的安全培训教育，特别是外来作业人员的教育培训，并保存记录，防止类似事故发生；城阳镇人民政府，要针对宁德市金怡电子科技有限公司“1230”一般起重伤害事故，结合今年的安全生 产大检查，对辖区内使用起重机械设备设施的生产经营单位开展排查、检查，督促企业落实起重机械设备设施的检测检验工作，防止类似事故发生，确保辖区内的生产经营单位安全主体责任落到实处；市直有关部门，要吸取宁德市金怡电子科技有限公司“1230”一般起重伤害事故教训，结合今年的安全生 产大检查，加大安全生产检查力度，防止类似事故发生。附件：宁德市金怡电子科技有限公司“1230” 一般起重伤害事故调查组成员名单。宁德市金怡电子科技有限公司“1230”一般起重伤害事故调查组 2018 年 5 月 28 日附件宁 德 市 金 怡 电 子 科 技 有 限 公 司“1230”一 般 起 重 伤 害 事 故 调 查 组 成 员 名 单
