1、老年心房颤动防治中国指南（2011 年）心房颤动的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示 P 波消失，代之以 f 波，RR 间距绝对不等。根据临床发作特点房颤分类：（）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；（）阵发性房颤：指持续时间 d 的房颤，常 h ，多为自限性，但反复发作；（）持续性房颤：指持续时间 d 的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；（）长期持续性房颤：指持续时间 年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复；（）永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。同一
2、患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。老年人心房颤的临床特点与治疗现状一、老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一。欧美国家年龄岁及以上人群患病率约为 7.2 ， 岁及以上者达到 . . ，而在 岁人群只有. 。男性率高于女性 。中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为. ，其中年龄 岁人群为. ， 岁及以上人群为. ，男性略高于女性（分别为.与. ，P .） ，据此估计全国约有房颤患者 万人。老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病
3、、心力衰竭（心衰） 、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占. 、高血压. ，冠心病.，心衰. ，风湿性瓣膜病. 。房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的百分比分别为. 、. 和. 。老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的 d 的病死率达 ，且幸存者多遗留身
4、体残疾 。有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约 ，是非房颤患者的倍，占所有脑栓塞事件的 。老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的 倍 。 岁房颤患者脑卒中的年发生率为. ， 岁为. 。我国对平均年龄岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为. ，住院房颤患者中脑卒中患病率. ， 岁及以上达. 。冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加倍 。左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction ，SOLVD）研究结果提示，
5、合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR .） ，合并房颤的心衰患者 年内死亡风险增加 。另有研究结果显示，合并心衰的房颤患者病死率高于不合并心衰的房颤患者（ H R .） 。二、老年人房颤的治疗与获益和风险评价（一）节律与心室率控制可分为药物和非药物治疗。非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗。多项研究结果显示，心室率控制和节律控制相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异均无统计学意义 。最近的 SOLVD 研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率 次min 与 次min）相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似
6、。普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房颤再发，但常因药物副作用而终止治疗（每 例终止 例） 。除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均增加致心律失常作用。胺碘酮优于 类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者 。胺碘酮转复较慢， h 转复率 。新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮 ，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病的稳定患者中很安全 。但决奈达龙明显使中重度心衰患者的心衰恶化而增加了死亡 。决奈达龙对房颤患者心血管事件影响研究（ATHENA）入选了 例阵发或持续性房颤、心房扑动并且有心血管危险因素患者，服用决奈达龙mg 次d 或安慰剂，结
7、果显示决奈达龙没有明显减少死亡，但心血管病死率降低（. 与. ；H R . ； CI . .） ，卒中减少并独立于抗凝治疗；在心衰和冠心病亚组中结果一致 。因此 ESC 年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（ a B） ，不推荐用于美国纽约心脏病协会（New York Heart Association ，NYHA）心功能分级 级或近期不稳定 级心衰患者（ B） 。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后 min 至 h ，转复率 ；口服转复时间为 h ，但对持续性房颤及心房扑动的转复率不高 。在一项中等规模的研究中，院外患者
8、口服普罗帕酮（ mg）可安全有效地转复窦性心律 。普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于单用普罗帕酮（ 与 ） ，但伊布利特治疗组有 患者发生非持续性室速 。伊布利特对近期发生房颤的患者 min 内转复成功率约 。开始转复的时间为用药后 min ，对房扑的转复比房颤更有效 。电复律转复窦性心律率更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（ ） 。电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率 。导管消融是治疗房颤的重要手段，对于阵发性房颤成功率为 ，慢性房颤为 ，再次手术可提高一定的成功率。单次消融成功率约 ，在有经验的电生理中心单次消融成功率可达 左右，并发症为 。药物控制心室率无效和（
9、或）消融失败的患者行房室结消融起搏治疗能改善生存 。心脏起搏器置入治疗应该根据房颤类型、心脏基础疾病及其严重性、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF） 、有无心衰或室性心律失常及其严重程度等选择合适的起搏器如心室按需型起搏器（VVI） 、双腔起搏器（DDD） 、双腔除颤起搏器（ICD） 、双心室 腔 ICD （CRT D） ，目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致 。与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。迷宫术不仅用于肺静脉隔离，也用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离；术后年内约 患者不再发生房
10、颤 。目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。（二） 抗栓治疗的疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一，也是预防重点。房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对卒中风险和出血风险的利弊权衡。.抗凝治疗：华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和所有血管事件约 ，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险 。华法林与阿司匹林预防年龄 岁患者卒中的对比研究（WASPO）和伯明翰老年人房颤治疗（BAFTA）研究结果证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性 。口服华法林将国际标准化比值（INR）控制在. .，与
11、对照组相比可使总的卒中风险减少 ，其中缺血性卒中减少 ，总死亡风险减少 （包括一级预防和二级预防） 。华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝。国内外房颤诊治指南推荐目标 INR 为. .，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。INR 在. . 可发挥 的最大疗效， . 几乎无效，. 时出血事件增加， . 时出血事件急剧增加。对老年房颤患者的目标 INR 的推荐各指南不尽相同，如 欧洲指南不推荐老年患者 INR . ，因为人群研究结果提示 INR. .卒中风险增加 倍。 年美国心脏病学基金会、美国心脏病协会和美国心律学会（ the American Co
12、llege of Cardiology Foundation ， the American Heart Association ， ACCFAHAHRS）房颤指南建议年龄 岁老年人应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防的目标 INR 为. .（ b C） 。达比加群（dabigatran） ：新型口服 因子抑制剂。RELY 研究结果证实， mg ， 次 d ，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率减低； mg ， 次d 疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似 。因此，年 ESC 建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代； 年 ACCFAHA HRS 房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣
13、膜、无血流动力学改变的瓣膜性心脏病、无严重肝肾损害的阵发性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林（IB） 。阿哌沙班（apixaban ） ：新型口服 Xa 因子抑制剂。全球 例非瓣膜性房颤患者阿哌沙班与阿司匹林预防脑卒中比较研究（AVERROES）结果证实，在不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿哌沙班 mg ，次d ，减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于阿司匹林 mgd ，相对风险降低 （风险比为. ， CI . .，P . ） 两者主要出血和颅内出血的风险相似 。而 ARISTOTLE 研究全球入选 例非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班（ mg ，次 d）其预防卒中或体
14、循环栓塞的疗效显著优于华法林，相对风险降低 ；大出血风险显著降低 ；全因死亡风险显著降低；颅内出血风险降低 。年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致 。利伐沙班（rivaroxaban） ：新型口服 Xa 因子抑制剂。新近揭晓的利伐沙班房颤卒中预防研究（ROCKETAF）结果证实，在 例非瓣膜性房颤受试者中（CHADS 评分 ） ，利伐沙班 mg 次d 预防房颤患者卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林 ；且服药人群中，利伐沙班 mg 次d 疗效优于剂量调整的华法林。主要出血两组比较差异无统计学意义，但利伐沙班使颅内出血、致命性出血事件显著降低 。ROCKETAF
15、肾功能不全房颤患者亚组分析结果显示，与剂量调整的华法林组比较，中度肾功能不全房颤患者服用利伐沙班 mg 次d 与肾功能正常患者服用利伐沙班 mg 次d 的疗效相当；利伐沙班 mg 次 d 与剂量调整的华法林比较，大出血事件发生率相当，且利伐沙班显著降低肾功能不全患者致命性出血事件的发生率 。.抗血小板治疗：抗血小板治疗可使房颤患者的卒中风险降低 （ CI ） 。低剂量阿司匹林（ mg）能有效抑制血小板且安全性优于大剂量应用 。阿司匹林可降低卒中风险（ CI ） ，缺血性卒中 （ CI ） ，非致残性卒中（ CI ） 。抗凝与抗血小板治疗对比：项华法林与阿司匹林疗效的对比研究结果显示，华法林明显
16、优于阿司匹林，相对危险降低（ ） ，BAFTA 研究结果证实华法林（目标 INR . .）优于阿司匹林（ mg d） ，动脉血栓风险下降 ，而出血率相似 。.联合抗血小板治疗：氯吡格雷合用厄贝沙坦预防房颤血管事件研究华法林部支（ACTIVEW）研究结果证实阿司匹林与氯吡格雷联用的疗效不如华法林，华法林组卒中风险低，而出血率相似 。但该研究的阿司匹林部分（ACTIVEA ）研究结果证实在不适宜华法林的患者中阿司匹林与氯吡格雷联用较单用阿司匹林血管事件和卒中风险降低，但大出血增加 。.房颤的预防：炎症可能是房颤发病的重要机制，在流行病和观察性研究中发现新发或复发性房颤患者 CRP 和炎症因子水平增
17、高 。ESC 指南推荐他汀应作为房颤上游治疗的一级预防用药，建议用于冠状动脉旁路移植术或联合瓣膜介入后（ a B）及心脏病患者，特别心衰患者新发房颤的一级预防（ b B） 。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 受体拮抗剂（ARB ）抑制血管紧张素 （Ag ）的致心律失常作用，包括致心房纤维化、肥厚、离子通道（钙通道重构）及激活氧化应激等。心衰患者服用 ACEI 及 ARB 与安慰剂比较可减少 的新发房颤 ，在高血压患者中可减少 的新发房颤 。在房颤的二级预防中，ACEIARB 可减少房颤复发风险 。ESC 年指南推荐 ACEI 和 ARB 用于心衰和射血分数降低（ a A） 、高血
18、压特别是左室肥厚患者新发房颤的一级预防（ a B） ；用于下述复发房颤患者的二级预防：接受抗心律失常药物治疗（ b B） 、或无明显心脏结构异常已转复的阵发或持续房颤（ b B） 。不建议将 ACEI 、ARB 和他汀类药用于无心脏病房颤的一级预防（ C） 。老年人房颤继发脑卒中的危险分层一、房颤患者继发脑卒中风险评估 年美国胸科医师协会（ American College of Chest Physicians ，ACCP ）推荐的房颤导致脑卒中的危险分层：高危患者 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或有 项危险因素；中危患者 有 项危险因素；低
19、危患者 无危险因素。危险因素：年龄 岁、高血压、糖尿病、中重度收缩功能不全或心衰。 年欧美心脏病学协会（ ACCAHAESC）推荐采用 CHADS 评分对房颤患者进行脑卒中危险分层 ：心衰、高血压、年龄 岁、糖尿病各 分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为分。评分分为低危， 分为中危， 分为高危。未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS 评分为 分者年卒中发病率分别为. ，. ，.，. ，. ，. ，. 。因 CHADS 未包括所有已知的卒中危险因素， 年 ESC 更新的房颤指南 推荐采用新的 CHA DS VASc 评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。新评分系统将 CHADS评分
20、中 项因素归为主要危险因素，并将年龄 岁由 分改为 分；同时增加了血管疾病（V ：心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块） 、年龄（A ： 岁） 、性别（ Sc ：女性）等个危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每项分，最高积 分；CHA DS VASc 评分为 分者年卒中发病率为 ， 分为. ， 分为. ，分为. 。结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且 CHADS具有简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用 CHADS评分方法。二、房颤患者出血风险评估高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗
21、前个月内，严重出血的独立危险因素有：年龄 岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐 .mol L）和严重贫血（红细胞压积 ） 。无危险因素的患者（低危）个月内大出血的发生率为 ，而危险因素 的高危患者出血发生率为 。 年 ESC 的房颤治疗指南推荐应用 HASBLED 评分（见表）对房颤患者进行出血风险评估：高血压（收缩压 mm Hg） 分，肝功异常（肝酶 倍、胆红素 倍以上） 、肾功能异常（肌酐 molL）各 分，脑卒中史 分，出血史（先前出血、出血体质、贫血等）分，不稳定 INR（过高或不稳定，不达标占 ） 分， 岁以上分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒各分；总计
22、 分， 分为出血高危患者。老年人房颤的治疗房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程 。一、心室率和节律控制的药物治疗（一）慢心室率房颤（心室率 次min）房颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急情况下可给阿托品. . mg 静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用） mg 溶于 葡萄糖溶液 ml 缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。（二）快心室率房颤（心室率 次min）除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药
23、物治疗如下。.心室率控制：症状轻微的老年房颤患者首选心室率控制 ， ， 。常用的心室率控制药物有 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗（nondihyyridinecalcium channel blocker ，NDHPCCB） 、洋地黄类药物及胺碘酮等（见表 、） 。受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物；NDHPCCB 是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选；洋地黄类适用于心衰或低血压的患者；胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生心动过缓 。血流动力学稳定的房颤患
24、者急性期心室率控制的建议：（） 目标心室率 次min ，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制 ，将心室率目标下调至 次min ；（）无预激综合征的房颤患者，无应用 受体阻滞剂或 NDHP CCB 禁忌证（见表 ） ，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率 ；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷 C 或胺碘酮控制心室率 ；失代偿性心衰患者慎用 受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用 NDHPCCB ；（）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类药物、NDHPCCB 和 受体阻滞剂。急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期心室率控制的建议：（） 受
25、体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选；（）合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂；（）心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻滞剂和（或）NDHPCCB 联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化；（）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制 ；（）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制；（）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。图 1 h 内新发房颤转复窦律的方法选择表 2 老年房颤患者常用的室率控制药物使用方法 a注：a 老年患者常伴有肝肾功能不全，请根据肝肾功能在用药剂量进行相应调整；b 合并心力衰竭的房颤
26、患者服用 受体阻滞剂时建议按照心衰治疗原则，即小剂量开始，周剂量递增法给药；NA ：国内目前无药表 3 长期治疗中老年房颤患者常用的室率控制药物注：a 无起搏器保护的缓慢性心律失常如 和 度房室传导阻滞或病窦综合征禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b 老年患者易并存肝肾功能减退，药物起始剂量和维持剂量较正常低；用药期间维持内环境稳定，尤其保持血钾及血镁水平正常；表 4 常用的房颤复律药物注：a 无起搏器保护的缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、 度或 度房室阻滞等禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b 窦性心动过缓或 II 度以上房室传导阻滞病史的患者需备用临时起搏器方可用药；老年患者易发生肝肾功能损害，药物起始剂量和维持剂量
