1、医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清 楚 。3、封面、表 12 由申请人填写，表 35 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执
2、业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名 性 别出生年月 民 族学历所学系、专业近期小二寸免冠正面半身彩色照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执业机构
3、地址邮政编码执业级别 执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日拟注册事项拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日卫生计生行政部门审批意见执行机构登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名 性别 出生年月毕业学校 毕业年月医学学历
4、 所学系、专业住址 邮编近期小二寸免冠正面半身彩色照片联系电话 移动电话医师资格证书编码 医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、口腔、中医、公共卫生）拟聘用单位名称 执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名： （公章）年 月 日备注江西省医师执业注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名 性别 出生日期工作单位出 生 地 民族既往病史家 族 史照片体 检 单 位 骑 缝 章甲状腺 脊 柱淋 巴 四 肢外科 肛 门 关 节 医师签字：泌 尿生殖器其 它血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾医师签字：内科其它胸部 X 线透视 医师签字：心 电 图 医师签字：左 右眼 视力右矫 正视 力 左其 它眼 疾右耳 听力左耳疾鼻及鼻窦疾 病咽 喉五官科其 它医师签字：（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）甲类传染病（传染期）：乙类传染病（传染期）：精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）主检结果身体残疾（请具体描述）：体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1、指定的体检医院为二级以上医院。2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、体检后此表交注册机关。4、X 线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。
