杭州萧山区药品从业人员健康检查表.DOC

杭州市萧山区药品从业人员健康检查表姓 名 身份证号 码出 生年 月 性别 工种单 位名 称 地址既往病史（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史）照片粘贴处视力 左 右 辩色力心 脏 脉博 次/分 血压 mmHg肺内科肝、脾 医师签名：皮肤科化脓性或渗出性皮肤病医师签名：黄疸指数 硫酸锌浊度 谷 丙转氨酶肝功能 HBsAg HBeAg痢疾杆菌 伤寒杆菌化验项目肠道致病菌 其它肠道致病菌 医师签名：精神科诊断结果：医师签名：X 线胸透或拍片诊断结果医师签名：诊断意见 （单位盖章）负责医师签名 检查日期 年 月 日发证日期 年 月 日 发证号 签发者检验报告单粘贴处：