1、護理措施護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果皮膚完整性受損，與溫度傷害有關。1:將顯示出傷口癒合的證明。 在燒傷後立即於傷口區域 2英吋處剃除毛髮以移除感染的滋生源。徹底清潔傷口及周圍的皮膚，以減少感染的危險性;擴創腐朽的組織以促進皮膚癒合。避免病童搔癢及樞弄傷口：A依病童年齡提供合適的轉移注意力的活動。A較大的兒童：解釋理由並鼓勵合作。A較小的兒童：監督病童的活動。維護對傷口的照護，以避兔損傷上皮層及肉芽組織。提供高熱量、高蛋白質的餐飲及點心，以符合因新陳代謝及分解代謝增加所需 要的蛋白質及熱量。預防感染，因感染會延遲傷口癒合及使部份厚度燒傷惡化成全層燒傷。服用補充性維生素及礦物質:
2、維生索A、B、C、鐵、及鋅，以促進傷口癒合及上皮形成。在燒傷的耳朵加襯整，以預防至軟骨的血流灌注減少而造成組織壞死。監測傷口感染的徵象與症狀，以確保對感染的確認及治療。將每個手指頭及腳趾頭分開包裹，以避免因長時間接觸而造成組織粘連。傷口癒合，且沒有損傷或發炎的證據。Comment WS1: 頁: 22：將維持皮膚移植完整性。 協助病童擺位，以減少植皮部位的機械性鬆動。如果必要可給予約束，以預防植皮鬆脫。如果需要保護植皮，應維持夾板及敷料的使用。觀察植皮處是否有血腫/液體的堆積 ; 抽吸或擠壓液體，以確保植皮與皮膚基層密合。皮膚移植保持完整。護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果疼痛，與皮
3、膚創、 、治療有關。疼痛將可減少到病童可接受的程度。評估是否需要使用藥物。明確知道燒傷的疼痛常常是令人崩潰、吞噬、及無法壓抑的。儘量採伸展的姿位， 以減少因伸展活動而引起的疼痛。執行主動及被動運動，以減少擊縮發生。減少因躁動不安引起的疼痛。觸摸/撫摸沒有燒傷的部位，以提供身體的接觸及增加舒適。施行適當非藥物疼痛減輕方法之技巧 (請參閱第 21章的 疼痛評估 部分) 。在具疼痛的治療程序中，讓病童有控制權及可以預期 。能預料何時需要疼痛藥物及在疼痛發作之前給藥，而且定時給予，以預防疼痛復發。病童表現出疼痛減輕到可以接受的程度。護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果皮膚完整性受損，與溫度傷害
4、有關。1:將顯示出傷口癒合的證明。 在燒傷後立即於傷口區域 2英吋處剃除毛髮以移除感染的滋生源。徹底清潔傷口及周圍的皮膚，以減少感染的危險性;擴創腐朽的組織以促進皮膚癒合。避免病童搔癢及樞弄傷口：A依病童年齡提供合適的轉移注意力的活動。A較大的兒童：解釋理由並鼓勵合作。A較小的兒童：監督病童的活動。維護對傷口的照護，以避兔損傷上皮層及肉芽組織。提供高熱量、高蛋白質的餐飲及點心，以符合因新陳代謝及分解代謝增加所需 要的蛋白質及熱量。預防感染，因感染會延遲傷口癒合及使部份厚度燒傷惡化成全層燒傷。服用補充性維生素及礦物質:維生索A、B、C、鐵、及鋅，以促進傷口癒合及上皮形成。在燒傷的耳朵加襯整，以預
5、防至軟骨的血流灌注減少而造成組織壞死。監測傷口感染的徵象與症狀，以確保對感染的確認及治療。將每個手指頭及腳趾頭分開包裹，以避免因長時間接觸而造成組織粘連。傷口癒合，且沒有損傷或發炎的證據。2：將維持皮膚移植完整性。 協助病童擺位，以減少植皮部位的機械性鬆動。皮膚移植保持完整。Comment WS2: 頁: 5如果必要可給予約束，以預防植皮鬆脫。如果需要保護植皮，應維持夾板及敷料的使用。觀察植皮處是否有血腫/液體的堆積 ; 抽吸或擠壓液體，以確保植皮與皮膚基層密合。護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果疼痛，與皮膚創、 、治療有關。疼痛將可減少到病童可接受的程度。評估是否需要使用藥物。明確
6、知道燒傷的疼痛常常是令人崩潰、吞噬、及無法壓抑的。儘量採伸展的姿位， 以減少因伸展活動而引起的疼痛。執行主動及被動運動，以減少擊縮發生。減少因躁動不安引起的疼痛。觸摸/撫摸沒有燒傷的部位，以提供身體的接觸及增加舒適。施行適當非藥物疼痛減輕方法之技巧 (請參閱第 21章的 疼痛評估 部分) 。在具疼痛的治療程序中，讓病童有控制權及可以預期 。能預料何時需要疼痛藥物及在疼痛發作之前給藥，而且定時給予，以預防疼痛復發。病童表現出疼痛減輕到可以接受的程度。護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果潛在危險性感染，與裸露皮膚、出現病理性有機物，及免疫反應有關。將表現出沒有受到感染。 根據單位的常規施行
7、及維持慰染控制預防。醫護及訪客成員要確時徹底洗手，以將暴露於感染源之可能性減至最低。在處理傷口環境區域時，穿戴乾淨或菌的衣服、帽子、 口罩、及手套囗減少暴露於感染源於最低。清除焦痂、痂皮，及水泡，以減少微生物的存留。避免讓病童與有上呼吸道感染或皮膚感染的人、物接觸。依照常規覆蓋傷口或病童，以阻隔微生物。給予良好的口腔護理。“依醫囑在傷口上塗抹局部抗菌劑及敷料，以控制微生物的增生。取得基準值及一系列的傷口培養，以確定沒有任何傷口菌落的增加或改變。嚴密監測敗血症及感染的徵兆 (失去定向感、呼吸過速、體溫超過 395C(103“F) 、體溫過低、腹脹或腸阻塞，及傷口外觀改變。減低感染的可能來源。護理
8、診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果營養狀況改變：少於身體所需，與增加分解代謝率及新陳代謝率、沒有食慾有關。將能得到理想的營養。 鼓勵由口進食提供高熱童、高蛋白質餐點及點心，以避免蛋白質衰竭及熱量的需求量增加。提供病童喜歡的食物，以刺激食慾。允許病童自主以鼓勵參與合作。在病童吃的較好的時段提供正餐。提供具吸引力的飲食及環境以鼓勵進餐。用餐時提供人員陪伴“，以創造一個比較像在家的用餐氣氛。可以和較大的病童運用訂契約 的方式增加其順從度。依醫囑補充口服營養補充昇，以符合熱童需求。每週磅體重以監測營養狀況。正確記錄輸入、排出量，以評值攝取量是否足夠。監測有無腹瀉便祕的情況及採取適當的措施，以避免
9、進食耐受力欠佳。病童攝取足夠的營養量 (特定的)及維持受傷前的體重。護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果身體活動功能障礙（特定的），與疼痛、關節活動障礙、結痂形成有關。1 : 將能達到適當的身體功能。 實施全關節運動，以維持理想的關節及肌肉功能。如果病童能活動四肢則多鼓勵活動。儘可能讓病童做活動。在夜間及休息時在關節處使用夾板使成伸展姿勢，以儘量減少關節擘縮。鼓勵及促進病童自助性活動，以增加活動力。進行疼痛性質的活動前 (*P : 物理治療) 使用止痛濟 ， 以讓病童更願意合作，及更可以活勳。鼓勵多參與日常活動及遊戲，將運動與喜愛的活動相結合。於活動前在癒合的部位塗上乳液及按摩，以軟化
10、組織及促進鬆弛。2:將能顯示出很少的疤痕。 為病童安置在一個功能性的姿勢，以減少畸形及促進其功能的發揮。依需要及設計放置夾板以減少擊縮。將瘋合的組織用彈性繃帶包裹起來，或依需要穿著彈性衣，藉由加壓膠質及減少血管增長來減少疤痕增生。實施物理治療，以減少因形成疤痕擊縮而產生的畸形。解決搔癢的問題，以減少由於剛癒合的組織引起的抓癢及躁動不安。傷口癒合且疤痕很少，關節維持彈性及功能良好狀態。護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果身體心像繁亂，與外觀接受度及活動力有關。1 : 將能得到適當的情緒支持。 向病童傳遞正向的態度以表達接受的訊息，可以讓病童覺得好一些。鼓勵父母親參與照顧，以預防分離的壓力
11、及可為重回社區作準備。如情況許可儘可能鼓勵自主，讓病童有控制感。安排持續的學校教育，以達到理想的發展情況及正常化的敢感受。促進與同擠的接觸，以儘可能減少隔離感。對病童及家人誠實，以創造一種信任的護病關係。鼓勵適合其年齡及能力的活動，以促進正常化及增加自尊心。使同儕對病童的外觀有心理準備，以增加其接受度及支持力。提供病童及家人有討論外觀及生活型態改變的機會，以增進調適能力。支持適應行為的建議以加添力量。病童接受來自家人及照顧者的努力。病童依照其年齡及能力參與和其他人的互動。2: 將顯示出身體心像的改善。 採究其所關注的外觀的感受，以促進對身體心像改變的調適度。討論有關回家、家人、學校，及朋友的感受，以建立調適機轉。加強對外觀及能力正向的關注，以察覺及建立力量。指出應合的證明，使共有希望。討論如何進行外貌上的裝扮，以促進調適 :病童可叫討論有關外貌及對別人反應的感受及焦慮。病童能用言語表示對外觀及社會/同儕的反應作調適的正向建議
