1、1接种单位查漏补种计划表单位_一、领导小组（组长、副组长、成 员）二、工作日程安排 (包含培训、摸底登 记及查漏补种 实施、 资料汇总上报)责任人员计划日期 地 点及内容实际下乡日期 镇级 村级2附件 1 2018 年本点迁出儿童返回情况统计表返乡儿童数社区/村 本地外出儿童数返乡3 月儿童数 返乡3 月儿童数 合计漏种儿童数合 计 报告单位： 填表人： 审核人： 报告日期：3附件 2 2018 年查漏补种活动情况统计表单位_漏证/卡/种 补证/卡/种常住儿童 流动儿童 合计 常住儿童 流动儿童 合计 单位 名称 调查儿 童数无卡数无证数漏种数无卡数无证数漏种数无卡数无证数漏种数补卡数补证数补
2、种数补卡数补证数补种数补卡数补证数补种数合计报告单位： 填表人：审核人： 填报日期：4附件 3 2018 年查漏补种活动漏种及补种剂次统计报表漏种剂次数 补种剂次数疫苗0 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 合计 0 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 合计卡介苗 百白破 乙肝 麻风 麻腮风 A 群流脑 乙脑 甲肝 A+C 流脑白破合计 报告单位： 填表人： 审核人： 报告日期：5附件 4 查漏补种活动漏卡 /漏证/ 漏种儿童登记一览表单位_儿童姓名 性别 出生日 期年(月)龄父亲姓名母亲姓名联系电话家庭住址 漏卡/证补卡/证日期漏种疫苗 剂次未种原因补种日期是否流动 备注调查总人数：常住 流动 填表人： 填表日期： _年_月_日- 6 -
