排 水 设 施 验 收 申 请 表（建筑工程）申请单位（个人）： 联系人员： 联系电话： 申请日期： 深圳市水务局印制填 表 说 明一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。二、排水制度应填写项目雨污水分流或合流排放的具体情况。三、预处理设施应填写排水预处理构筑物（如化粪池、隔油池或其他预处理设施）的型号及数量。四、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由行政许可决定机关填写。一、项目概况项目名称详细地址建设单位设计单位监理单位施工单位二、排水设施情况设计生活排水量（立方米/日） 污水系统设计雨水量（升/秒） 雨水流域出户管接驳接驳点坐标排水性质 出户管径 接驳点所在路段 市政管径X Y12345污水612345雨水6排水制度预处理设施三、申请单位（个人）的补充说明和承诺申请人需要补充说明的事项：申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。申请单位（人） （签章）：年 月 日四、审批情况验收意见：签名：年 月 日批准意见：年 月 日
