执业医师注册健康检查表姓 名 性别 出生年月医师资格 户籍所在地拟聘机构既往病史家族病史半年内免 冠小二寸照 片医院骑缝章右 右视 力左矫 正视 力 左辨色力右眼砂 眼左其 他眼 疾右耳 听 力 左 耳 疾鼻 嗅 觉鼻及鼻窦疾病医师意见:语言障碍 口 吃 失 语唇 腭 齿脱落 口 臭耳鼻喉科其 他 签字身 长 厘米体 重 公斤皮 肤疾 病淋 巴 甲状腺 脊柱四 肢 关节外科泌尿生殖器其他医师意见:签字行动自如状态脉搏 次/1 分钟 血压 /毫米汞柱意识状态 反应敏捷程 度神 经精神系统呼吸系统循环系统消化系统内科其 他医师意见: 签 字实验室检查 检验者签字胸部影像检 查医 师 签 字其他检查 检查者签字主检检查意 见主 检 签 字说明:检查如果正常的即写“正常”二字(疾病栏写“无”字) ;辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱;语言障碍、口吃填写轻、中、重;行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述;其他疾病缺陷,记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能;不能确定诊断的填写主要症状;肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。