1、1放射诊疗建设项目放射防护预评价报告审核申请书项目名称 申请单位（公章） 申请日期 无锡市卫生和计划生育委员会制2填 表 说 明1、申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字） ，申报的各项内容应真实、完整。2、申请材料的复印件应当清楚并与原件一致，并逐页加盖申请单位公章；3、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；4、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；5、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；6、表中的“负责人” ，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；7、凡
2、文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。3无锡市卫生和计划生育委员会制项目名称 项目地址 建设单位地 址 邮 编项目性质 新建 改建 扩建 危害类别 一般 严重法定代表人 联系人 电 话总投资概算 万元 放射防护投资概算 万元预评价单位申报材料：1. 放射诊疗建设项目放射防护预评价报告审核申请书 2. 卫生计生行政部门认定机构出具的建设项目职业病危害放射防护预评价报告 3. 建设项目环境平面图（含周围 50 米内建筑物名称、高度、河流、道路等），放射诊疗工作场所建筑设计图纸（包括平面布局图、机房的平面图、剖面图和通风图等） 4. 相应卫生行政部门批准的大型医用设备配置许可证或相关批文
3、（涉及大型医用设备配置规划管理的） 5.医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）6. 卫生计生行政部门依法要求提供的其它有关资料（如：授权委托书）备注：保证申明本申请表所填内容及所附资料均真实、合法；如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字）4委托代理书兹委托代理人 在无锡市滨湖区卫生和计划生育局办理 事宜。授权范围：1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提 交 申 请 表 及 申 请 资 料 补 充 、 补 正 、 更 正 的 权 利 。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收 许可证（含文书）的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。代理人姓名： 联系电话（传真）： 手机：代理人身份证复印件：代理人（签字）： 年 月 日 委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：年 月 日
