1、护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士
2、执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩毕业学校所学专业 学 位 学 历毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码 单位电话3是否首次注册是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称 现工作科室职务 工作类别参加工作时间 年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章
3、填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日河北省护士注册体检表姓 名 性 别 民 族出生日期 出生地 婚 否身份证号 联系电话工作单位照片家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打）精神病 有 无 心血管病 有 无 癔病 有 无 脑血管病 有 无 癫痫病 有 无 慢性肾炎 有 无严重神经官能症 有 无 糖尿病 有 无吸食、注射毒品史 有 无 慢性呼吸系统疾病 有 无传染性疾病 有 无 影响肢体活动的神经系统疾病 有 无其他疾病 有 无 （上述各项如有，请具体注明） 血压 心脏及血管肺及呼吸道 腹部器官内科神经及精神 其他医师意见：签字：身高 体重皮肤 头、颈脊柱 四肢外科肛门生殖器 其他医师意见签字：裸眼/矫正视力 眼底眼科 色觉 其他医师意见：签字：听力 嗅觉耳鼻喉 耳鼻咽喉 其他医师意见：签字：心电图检查医师签字：胸部 X 线检查医师签字：腹部超声检查医师签字：化验结果血常规：肝功能：肾功能：其他：（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检结果主检医师签字： 体检医院盖章年 月 日
