1、1教 师 资 格 认 定 申 请 表姓 名 工 作 单 位户 籍 所 在 地申请资格种类 填 表 日 期中华人民共和国教育部监制 四 川 省 教 育 厅 翻 印2填 表 说 明一、 “本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、 “所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、 “申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、 “户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、 “现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本
2、表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承 诺 书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签字： 年 月 日注：下载教师资格认定申请表一式二份，请用 A3 纸将第 1 页与第 4 页、第2 页与第 3 页放在正反面同一版面上且第 1 页和第 3 页分别放在右边。3姓 名 性别民 族 政治面貌出生日期 出生地毕业学校所学专业2 寸近期正面免冠照片最高学位 最高学历现从事职业 专业技术职务通讯地址 邮编联系电话 电
3、子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本 人 简 历时 间 单 位 职 务 证明人4思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平面试 组长（签名）教育教学能力测试结果 试讲 组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年 月 日教师资格认定机构意见公章年 月 日教师资格证书号 码备 注5申请人思想品德鉴定表编号：1 申请人姓名 性别 工作单位2 常住地址 邮编 电话3 身份证号码 申请资格种类及学科4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6 遵守社会公德情况7有无行政处分记录8 有无犯罪 记 录9其他需要说明的情况10 鉴定单
4、位（全 称）11 鉴定单位地 址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：1、表中第 13 栏由申请人填写；第 411 栏由申请人所在工作单位或6者所在乡镇（街道）填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写）2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、 规范。4、本表必须据实填写。四川省教师资格申请人员体格检查表序号： 身份证号码： 姓名 性别 出生年月 婚否文化程度 民族联系电话籍贯 现住址（相片）近期 2 寸免冠彩照过去病史：1、你是否患过下列疾病：患过 没有患过1.1
5、肺炎、肺结核、其他传染病 1.2 精神神经疾病 1.3 心脏血管疾病 1.4 消化系统疾病 1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6 贫血及血液系统疾病 1.7 糖尿病及内分泌疾病 1.8 恶性肿瘤 1.9 其他慢性病 2、请详细写出所患疾病的病名及目前情况3、你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申请保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名年 月 日71、以上内容由受检者如实填写。2、填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3、过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。注：下载身体体格检查表 1 份，请用 A3 纸将第 6 页与第 9 页、第 7 页与第 8 页放在正反同一版面上且
6、第 6 页和第 8 页分别放在右边。8查体部分： 一、内科血压： mmHg 心率： 次/分营养状况： 心脏及血管：呼吸系统：腹部器官：神经及精神：其它：医师签名： 二、外科身高： 公分 体重： 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名： 9三、五官科1、眼：裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力：右 米 左 米耳疾3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常 口吃 医师签名： 化验检查： 血常规 小便常规血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半： 10肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图医师签名： 2、B 超医师签名： 3、胸部 X 光片医师签名： 4、其他医师签名： 体检结论：负责医师签名： 体检医院意见：体检医院盖章年 月 日
