1、1清华大学实验动物研究及使用计划（Animal Protocol） （201612 版）此处供 IACUC使用：研究计划编号 批准日期 终止日期 1) 为节省审批时间和节约纸张，请首先 e-mail本申请书电子版至清华大学实验动物使用和管理委员会（IACUC）工作邮箱（） 。2) 接收后将由 IACUC秘书进行格式审查，假如符合要求，将递交给 IACUC委员会所有申请学科成员进行审阅。IACUC秘书将收集修改意见反馈给申请者。全部审阅过程至少需要 2周。3) 研究计划被批准后，PI 签字后正式生效。请递交一式一份纸质版到实验动物中心 321房间订购动物。A. 管理信息： 初次申请 3 年复审，
2、请填写已有的研究计划号：（ ）Protocol中文标题：Title in English:PI： 院、系：PI E-mail：PI办公室电话： 实验室地址：列出在本计划中所有动物实验操作人员：姓名 动物上岗证号 手机号码 E-mail 在此申请中的职责注：职责可为课题设计、主要操作、辅助操作、手术操作、小鼠管理等列出每个人相对于职责，已有的实验经验和资格B. 研究或教学的目的：以一般非生物医学背景人员为对象，简述研究目的，以及对人类或动物的健康与解决的科学问题。一般只需要以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性。C. 危险试剂或感染性试剂：本计划不使用任何有害物质 本计划使用有害物质，假如
3、使用危险试剂的使用需要取得清华大学生物安全委员会的认可。危险试剂包括下列几个范畴：1. 放射性性物质 2. 致癌物/致突变物 3. 感染物质 4. 重组DNA5. 肿瘤等细胞系 6. 组织或抗血清 7.其他有害物质1.请详细描述具体的试剂名称、拟使用剂量，以及给药或使用方式：名称 剂量 给药途径 给药频率22. 请详细描述对人或动物的潜在毒性、并简述安全操作和处理受污染动物及材料的方法及程序：D. 需求动物信息：动物种类：兔 豚鼠 大鼠 小鼠动物品系：性别：年龄（日/周龄）或（和）体重（克）：使用动物数量（只），按种类及年度填写：年度 第一年 第二年 第三年种类数量拟申请笼位数： 拟饲养房间：
4、预计开始时间： 预计结束时间：动物来源：清华动物平台统一采购（维通利华 华阜康）国内其他饲养繁殖单位，单位名称： 国外引进，具体单位名称：实验室预约： 房间； 预计使用起止日期：其他需说明事项：E. 疼痛（Pain）或紧迫（Distress）反应的级别评价及预防与减轻：1. 疼痛或紧迫反应的级别评价（参考美国农业部（USDA）分类标准） USDA- C类 -实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张 USDA- D类 -实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施 USDA- E类 -实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实验结果2. 预防与减轻疼痛或紧
5、迫反应的措施：D、E类疼痛需要选择镇痛剂来避免动物手术操作过程中的痛苦：实验动物中心提供的麻醉剂和镇痛剂及使用注意见链接：http:/ 是否有更好的避免疼痛或紧迫操作的方法：是 否假如是，请说明：F. 是否存在禁食、禁水（手术前的禁食除外） 是 否麻醉剂名称 剂量 给药途径 给药频率镇痛剂名称 剂量 给药途径 给药频率3假如是，请说明禁食、禁水的时间长度：G. 是否使用特殊饲料： 是 否假如是，请告知饲料生产厂家的名称、饲料灭菌处理方法，饲料到货前是否提供灭菌证明，若提供不了，如何保证饲料的安全。H. 是否存在单笼饲养： 是 否假如是，请说明单笼饲养必要性及动物环境丰富化策略，若无环境丰富化策
6、略，如何满足动物的社会性需求。I. 是否需要在非开放时间段（21：00-7：00）进入动物屏障： 是 否假如是，请说明原因。J. 实验设计和动物实验操作步骤：1. 课题设计背景及您查阅文献的结果2. 动物实验必要性，是否可用非动物实验进行替代3. 动物种类的选择、动物模型的科学性4. 从科学角度和统计学意义方面说明申请动物数量的科学性和合理性5. 动物实验步骤（涉及手术部分，请 K中详细说明）（注：请明确每只动物是如何使用的，动物使用总量应与 D.使用动物数量相符；涉及到药品请写明给药方式、药品名称、使用浓度、剂量和频次）6. 实验动物安乐死的标准（请阅后认真执行）：a) 动物已经濒临死亡或者
7、不能活动，或者给予温柔刺激后都没有反应b) 呼吸困难：典型的症状是口鼻流涎和（或）发绀c) 腹泻或小便失禁d) 体重减少了实验前体重的 20%e) 无力摄食或饮水f) 动物出现明显焦虑、烦躁不安或肿瘤重量超过了动物自身体重的 10%，相当于 25g 小鼠的皮下肿瘤最大直径不能超过 15mm，250g 大鼠不能超过 25mm 的情况都应该安乐死实验动物。7参考文献4K. 是否存在存活或非存活性手术：是 否 假如是，请填写以下两项内容：1. 手术执行地点和手术操作者楼号 房间号 手术者 手术后照料者2. 详细描述整个手术相关内容L. 实验结束后安乐死的方法或其它处置方法：请描述本计划中动物安乐死方
8、法及因意外损伤或其他紧急状态下实施安乐死的处置方法。如使用化学试剂,请说明剂量及给药方法。CO2（大鼠、小鼠、豚鼠推荐使用，设备在中心114房间） 麻醉过量致死（兔推荐使用）*颈椎脱臼致死* 麻醉后放血致死* 其他*不推荐采用颈椎脱臼安乐死，假如必须采用，请说明科学必要性。颈椎脱臼由具有熟练操作经验的人员进行，描述该操作人已具有的资质：*请说明麻醉剂名称，使用剂量、频率以及给药途径：*请详细说明如下：M. 研究特殊要求或需求：是 否 假如是，请选择填写以下内容：1. 因实验需求，需要将实验室自己的仪器转入屏障内，请详细描述仪器名称、放入哪个房间、使用起止日期等。2. 若由于特殊实验设备（或其他
9、因素）而需要带实验动物活体出入实验动物中心，请详细说明原因。2.请列出所需特殊专用笼具，及特殊动物照料（如需要特殊饲料及笼具）。N. 实验室负责人（PI）的担保书：1. 我保证在此处提出的研究方案不是毫无意义的重复或已被报道过的研究。2. 我保证A栏所列有权进行实验的人员已经经过北京市实验动物管理办公室的培训，并取得上岗证，且接受了生物学、操作、动物护理方面的训练及必要的无菌手术方法和技术。3. 我保证A栏所列有资质进行实验的人员将力求限制动物使用或将不良应激减少到最小，合理使用镇痛药、镇定剂和麻醉剂。对于本计划E栏中涉及到的USDA-D类和USDA-E类疼痛级别的动物的实验方案，本人确信已查
10、阅相关科学文献及数据，虽然该方法会引起一定的疼痛或紧张，没有发现可以替代的方法。本人确信将任何影响动物的非预期的实验结果告知校动管会。任何未预期的疼痛和紧张、疾病和死亡都会向主治兽医和动管会报告。4. 我保证该研究方案会正确使用和处理危险试剂及生物材料。若用于实验的材料取自啮齿动物，则所有材料已经过特定检验（如MAP/RAP/HAP/PCR检测）并且保证没有被实验动物中心以外的啮齿动物污染过。 5. 假如动物出现临床症状，并安乐死的标准时，我保证接受动物中心的兽医的安排，及时的安乐死动物。56. 我保证遵守校动管会制定的各项规章制度，且熟知并遵守国家相关方面的法规法令。实验室负责人（PI）签名： 日期： O. 兽医审查意见：批准 不批准 建议改进不批准原因或建议改进意见如下：主治兽医： 谢忠忱 签名： 日期： P. 校动管会审阅意见：批准 不批准 有条件批准。建议如下：清华大学IACUC主席或指定负责人签名：指定负责人： 常在 签名： 日期：
