潍坊市工伤职工康复治疗申请表姓 名 性别 出生年月身份证号码 联系电话家庭住址照片工作单位 联系人及 电话工伤认定决定书编号 伤害部位职工受伤害情况、治疗经过及目前状况(单位盖章)年 月 日医学查体情况康复专家意见经鉴定,该职工现伤(病)情 医疗康复治疗。治疗方式:治疗时间: 天。康复专家签字:潍坊市劳动能力鉴定委员会意见 (章)年 月 日
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