1、 1 杭州市基本医疗保障办法（征求意见稿）第一章 总 则第一条 为健全和完善我市基本医疗保障制度，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据中华人民共和国社会保险法和国家、省有关医疗保障制度建设的规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 基本医疗保障制度应遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。第三条 建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为延伸，医疗困难救助为托底，其他社会医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系，具体包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、 长期护理保险和医疗困难救助制度。第四条 本办法适用于杭
2、州市行政区域内的所有用人单位及其职工和城乡居民，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)及其 监管机构。第五条 除大病医疗 保险实行市级统筹管理， 统一政策体系、筹资标准和待遇水平外，其他基本医疗保障制度由统筹地政府组织实施。其 2 中，上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新区（滨江）、萧山区、余杭区、富阳区和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区、大江东产业集聚区为一个统筹地，桐庐县、淳安县、建德市、临安市各自作为独立的统筹地。第六条 市社会保险行政部门主管全市的基本医疗保障工作。各级社会保险行政部门负责本辖区内的基本医疗保障管理工作，各级医疗保险经办机构（以下简称经
3、办机构）负责具体实施工作。发改、经信、农办、 卫生计生、民政、财政、税务、物价、市场监管、教育、审计、公安、工会、残联等单位在各自的职责范围内协同实施本办法。第七条 建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和运行情况，对医疗保障工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。第八条 杭州市人民政府可根据经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费标准、起付标准、负担比例、最高支付限额及政府补贴、统筹层次等适时作出调整。第二章 职工基本医疗保险第九条 下列人员应当参加统筹地职工基本医疗保险（以下简称职 3 工
4、医保）：1.国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工或雇工(以下统称职工)。2. 按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）。3. 按规定参加职工医保并已按月领取基本养老金或退休费（以下统称退休金）的人员（以下简称退休人员）。4.国家、省、市规定的其他人员。第十条 本统筹地户籍，劳动年龄段内，未在用人单位就业的城乡居民，可以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。第十一条 用人单位和个人应按照杭州市社会保险费征缴有关规定到经办机构办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续。各级经办机构和社会保障卡(
5、 含市民卡，以下统称社会保障卡)相关管理部门应按规定为参保人员核发基本医疗保险证历本和社会保障卡。第十二条 职工医保费由用人单位和个人按以下规定共同缴纳，用于建立职工医保统筹基金和个人账户以及大病医疗保险基金、长期护理保险基金。除另有规定外，各类基金、资金具体分配标准由各统筹地确定。 4 （一）用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），缴费比例由各统筹地确定。计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于 60%的，按 60%计入。（二）在职职工按本人上年度月平均工资的 2%缴纳职工
6、医保费，由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资 300%的，按 300%核定缴费基数，低于 60%的，按 60%计入。职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。（三）灵活就业人员以上年度省平工资的 60%为缴费基数，缴费比例由各统筹地确定。持有效期内统筹地民政、残联部门核发的特困人员救助供养证、最低生活保障家庭救助证以及残疾人基本生活保障证和二级及以上中华人民共和国残疾人证的人员（以下统称持证人员），自到经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的部分由政府补贴。其中，最低生活保障边缘家庭证持有者其个人应缴纳的部分由政府补贴一半，其他持证人员由政府全额补贴。（四）失
7、业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员的缴费标准缴纳职工医保费，其个人应缴纳的部分由失业保险基金支付。 5 （五）协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。财政对未就业的协缴人员按上年度省平工资 2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳。（六）六级及以上残疾军人个人不缴费，应由单位缴纳的部分由政府全额补贴。第十三条 政府应根据参保人员的缴费和医保基金运行情况对统筹基金给予补贴，具体由各统筹地确定。第十四条 参保人员应连续缴纳职工医保费至按月领取退休金时。职工办理退休手续时，医保累计缴费年限应已满 20 年，且本统筹
8、地实际缴费年限不少于 10 年。第十五条 符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。用人单位应及时为职工办理职工医保参保手续，并按规定缴纳职工医保费。参保人员享受职工医保退休待遇后，仍应按规定继续缴纳大病医疗保险、 长期护理保险和医疗困难救助等相关费用。 6 第十六条 符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。中断参保按以下规定办理：（一）中断后办理参保手续的，应连续缴费满 6 个月（以下简称等待期）后，方可享受职工医保待遇。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保
9、支付范围。（二）因用人单位未及时为职工办理参保手续，造成职工中断参保的，职 工在中断及待遇等待期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由用人单位承担。职工参加职工医保后，因用人单位未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断参保的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。（三）中断参保的，可按规定补缴中断期间应缴纳的职工医保费并视同缴费年限。补缴时间段和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。第十七条 参保人员连续参保缴费至在本统筹地按月领取退休金的，可按规定办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续。（一）本统筹地实际缴费年限超过 1
10、0 年，累计缴费年限满 20 年的，可按规定享受职工医保退休人员待遇。 7 （二）本统筹地户籍，本统筹地实际缴费年限少于 10 年的，应一次性补缴满 10 年，补缴后累计缴费年限仍不足 20 年的，应再补缴满 20年，方可从办理补缴手续后的次月起享受职工医保退休人员待遇。（三）非本统筹地户籍，在本统筹地用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在本统筹地按月领取退休金，但其在本统筹地实际缴费年限少于 10 年的，应一次性补缴满 10 年，补缴后累计缴费年限仍不足 20 年的，应再补缴满 20 年，方可从办理补缴手续后的次月起享受职工医保退休人员待遇。除另有规定外，未在本统筹地用人单位就业，也
11、不符合本统筹地灵活就业人员参保条件的非本统筹地户籍人员，到达法定退休年龄后不能办理并享受本统筹地职工医保退休人员待遇。（四）职工医保退休时未满规定缴费年限的，一次性补缴标准按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，其中，持证人员按灵活就业人员缴费标准的 60%确定，剩余部分由政府补贴。（五）符合补缴条件但一次性补缴确有困难的持证参保人员，可由本人提出申请，经审核同意后办理按月延续缴纳职工医保费手续。延缴人员在延缴期间，按灵活就业人员缴费标准的 60%缴纳职工医保费，享受职工医保在职人员待遇。第十八条 职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会 8 保险行政部门认定的视同缴费年限（含转业
12、干部或复退军人的军龄）、2002 年 12 月 31 日前符合国家和省有关规定的连续工龄，以上年限不重复计算。第十九条 参保人员的个人账户由经办机构统一建立和管理，具体划入标准由各统筹地根据参保人员的缴费和医保基金运行情况确定。个人账户应逐步压缩规模，以提高统筹基金共济和支付能力。第二十条 参保人员个人账户的建立标准。（一）在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的 2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。（二）灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定
13、。（三）协缴人员协缴期间的个人账户资金，按其缴纳职工医保费总额的 50%，按月划入其个人账户历年资金。（四）退休人员的个人账户当年资金，根据不同的年龄段，按一定额度按月划入，具体标准由各统筹地确定。第二十一条 参保人员个人账户资金在每年底调整划入。个人账户当年资金中的预划入资金与应划入资金的差额部分在下一年度的个人账户资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。 9 第二十二条 个人账户当年资金用于支付以下范围的费用：（一）符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费用。（三）应由个人缴纳的大病医疗保险费、长期护理保险费和医疗
14、困难救助费。第二十三条 个人账户历年资金用于支付以下范围的费用：（一）参保人员个人承担的自费、自理、自付医疗费用。（二）参保人员使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用。（三）按规定应由个人承担的社区责任医生签约服务费。（四）国家和省规定的其他项目。第二十四条 个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。其中，历年账户资金可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属（指配偶、子女和父母）。第二十五条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：（一）设立职工医保最高支付限额（以出院日期为准累计计算，下同），最高限额为 36 万元。（二）承担一
15、次住院起付标准的费用，其中两次及以上住院的，起付 10 标准按高等级医疗机构计算。具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）不高于 800 元，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构，以下统称其他医疗机构）不高于 600 元，社区卫生服务机构不高于 300元，具体标准由各统筹地确定。（三）起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在社区卫生服务机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前不低于 80% ，退休后不低于 85%，具体比例由各统筹地确定。（四）职工医保统筹基金最高限额以上部分医疗费，符合大病医疗保险规定的，由个人和大病医疗保险基金共同承担。第二十六条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：（一）先 由 个 人 账 户 当 年 资 金 支 付 ，个 人 账 户 当 年 资 金 不 足 支 付 的 ，由个 人 承 担 一 个 门 诊 起 付 标 准 的 医 疗 费 用 。其 中 退 休 前 不 高 于 1000 元 ，退休后不高于 700 元，具体标准由各统筹地 确 定 。（二）参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份分别计算确定。（三）门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中，在社区卫生服务机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：退
