用人单位支付工伤保险待遇情况表用人单位（盖章）：姓名 性别 身份证号码 致伤时间 工伤认定文号 伤残鉴定文号 伤残等级 护理等级 第一次 工伤职工基本情况救治医院第二次 医疗费 停工留薪期待遇一次性伤残就业补助金治疗工伤期间伙食或交通费等补助一次性工伤医疗补助金 单位支付情况其它 合计 经办人： 工伤职工本人签字： 经办日期： 年 月 日
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