珠海市高新区建筑垃圾排放申请表年 月 日名称 工程负责人建设单位 地址 电话名称 工程负责人施工单位 地址 电话名称 工程负责人设计单位 地址 电话工程名称 开工日期施工地点 竣工日期行使路线 行使时间受纳处置场申请单位申请量 吨 单价 元/吨 预算处置费 元核准量 吨 单价 元/吨 核准处置费 元处理意见经办人签字： 年 月 日核准单位业务部门意见签字盖章：年 月 日审批意见签字盖章：年 月 日备注：送审资料要求（请在相应项目前画“”）办理建筑垃圾排放证需提交相关资料： (1)填写珠海市高新区建筑垃圾排放申请表一式三份（原件）； (2)建筑垃圾排放处置计划与方案，包括排放数量、期限、防止污染的措施、建筑垃圾运输的时间、路线和拟处置地点名称等； (3)提供施工 图总说明书、排放量计算书（需具监理单位公章）； (4)施工单 位与运输单位签订的建筑垃圾运输合同（查原件留存复印件）。注：复印件均需加盖申请单位公章或申请个人签章，确保与原件一致。
