社会救助个人失信行为记录表填报单位（盖章）： 姓名 身份证号码最低生活保障 特困人员救助供养医疗救助 临时救助 受灾人员救助住房救助 教育救助 就业救助涉及社会救助业务类型（请在对应栏目前打“” ）其他社会救助业务（请注明）：社会救助申请受理单位社会救助申请受理时间 年 月 日虚报、隐瞒家庭真实收入、财产、支出和人口变化情况、家庭成员健康、教育、婚姻状况以及法定赡养、抚养、扶养义务人履行法定义务能力情况，骗取社会救助金或服务的伪造、涂改或提供虚假证明材料、冒名顶替或使用他人身份信息骗取社会救助金或服务的通过离婚、赠予、转让等方式放弃自己应得的财产或份额，或者放弃法定应得赡养费、抚养费、扶养费和其他合法资产及收入，骗取社会救助金或服务的通过托管、转移、出借、出让或直接利用他人身份等方式,规避由本人实际拥有、使用或受益的车辆、机械、土地、房产等大宗资产和商业经营行为的通过贿赂、胁迫、殴打、辱骂等不正当方式影响、干扰和阻扰社会救助工作人员以及参与配合调查评议的其他相关人员正常履行工作职责的失信行为（请在对应栏目后打“” ）其他社会救助失信行为主要失信行为证据失信行为认定日期 失信行为填报日期填报单位主要负责人 填报人
