1、 10 限制进口类可用作原料的固体废物申请书进口单位 （章）进口单位组织机构代码 进口单位海关代码 利用单位 （章）利用单位组织机构代码 商品名称 商品编码 申请进口总量（吨） 贸易方式 报关口岸 备 注 申领许可证份数： 首次进口 延期 更改 联系人姓名及电话 申请日期 签证机关受理人 受理日期 受理意见 受理 退回 年 月 日国家环境保护总局制 11 填 写 说 明1、各 申 请 单 位 填 写 前 应 认 真 学 习 相 关 法 律 法 规 。 相 关 法 律法 规 可 参 见 国 家 环 保 总 局 、 海 关 总 署 、 国 家 质 量 监 督 检 验 检 疫总 局 及 商 务 部
2、的 网 站 。 网 站 地 址 分 别 为 ：http:/， http:/， http:/， http:/。2、根据限制进口类可用作原料的废物目录 ，每项商品（即每一个商品编号下）填写一份申请书；一份申请书同时申请多项商品的无效。3、申请书必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。4、申请书封面备注一栏必须填写申请许可证份数；首次进口系指废物利用单位年度内首次申请进口。5、贸易方式分为加工贸易和一般贸易两种，加工贸易的必须提供对外贸易主管部门签发的有效的加工贸易业务批准证（复印件，并加盖利用单位公章）或所处出口加工区管理委员会出具的加工贸易业务证明。6、进口废五金电器、
3、废电线电缆和废电机加工利用单位必须是国家环保总局批准的定点加工单位；上述单位申请 12 进口废五金电器、废电线电缆和废电机，必须详细说明已进口废物拆解后各种成份的去向。7、申请材料必须提供废物利用单位的工商营业执照副本、组织机构代码证书副本（复印件，并加盖利用单位公章） ，废物进口单位（收货人）的工商营业执照副本、组织机构代码证书副本、 进口废物原料国内收货人登记证书 、 进出口货物收发货人报关注册登记证书 （复印件，并加盖进口单位公章） ，废物出口者的进口废物原料境外供货企业注册证书 （复印件） 。8、为其他单位代理进口废物的，所代理的利用单位必须是进口单位所持进口废物原料国内收货人登记证书
4、中已登记的“国内加工利用企业” ，并提交代理进口合同（复印件，并加盖利用单位和代理进口单位公章） 。9、申请者应自行提出申请。除到受理机关办公场所提出申请的情况外，申请者确因特殊情况不能自行提出申请的，可委托代理人提出申请，但应说明理由，并提供经公证处公正的授权委托书，委托人对其申请材料的真实性负责。授权委托书应当具体载明下列事项：a)委托人及代理人的简要情况，包括名称、地址、电话、邮政编码、法定代表人或负责人的姓名、职务；代理人是自然人的，应载明姓名、性别、年龄、职业、地址、电话及邮政编 13 码，并提供身份证复印件；b)委托事项及权限；c)委托代理起止日期；d)委托人及代理人签字（章） ；
5、e)法律、行政法规及国家环保总局规章规定应当载明的其他事项。10、填写完毕的申请书和进口废物环境风险评价报告，必须经过废物利用单位所在地地级市环保部门初审和省级环保部门审核。11、省级环保部门应在审核意见栏填写审核意见、对各废物利用单位年度审批总量及发证份数的建议等。对定点单位进口的废五金电器、废电线电缆和废电机拆解后各成份的去向，必须认真核实并填写预审意见。12、各级环保部门应对废物利用单位及其所填申请书严格审核，材料不齐全、不符合要求或弄虚作假的，一律退回。 14 一、基本情况法 人 名 称 （中 文 ）： （章）法 人 名 称 （英 文 ）： 地址： 邮编：法定代表人： 电话： 传真：废
6、物进口单位经 办 人： 电话： 传真：法 人 名 称 （中 文 ）： （章）法 人 名 称 （英 文 ）： 地址： 邮编：法定代表人： 电话： 传真： 废物利用单位经 办 人： 电话： 传真：名称：注册证书编号：废物出口者地 址 （国 家 /地 区 ）： 电话： 传真：名称：废物产生者 地 址 （国 家 /地 区 ）： 电话： 传真：废物利用单位对本类申请废物的加工利用能力（吨/年）：申领许可证（首次进口或申领下批次填写）：份数： 总量（吨）：各单证情况 1 2 3 4各 单 证 申 请 数 量 （吨 ）各单证情况 5 6 7 8各 单 证 申 请 数 量 （吨 ）更改/延期申请：更改/延期证
7、号更改/延期内容更改/延期理由备注： 15 二、上批次许可证（包括上年度签发的上批次许可证）使用情况许可证号 批准日期 批准数量 进口日期 进口口岸 进口数量 加工利用 情 况环境保护情况：注：1、本页可增加附页；2、加工利用情况填写：加工利用完毕、正在加工、尚未利用或其他情况；3、环境保护情况填写：根据进口废物环境风险评价的要求，防治污染的情况，如污染防治措施是否到位，加工利用中产生的固体废物是否按规定处置等。 16 三、已进口废物加工利用情况及废物处置情况（利用单位填写）废物利用单位（章） 年 月 日注：本页可增加附页 17 四、其他废物产生过程，废物的具体性状废物出口国有关的环境保护法规
8、、标准及处置、利用情况废物进口理由和出口理由废物加工利用地点、利用设施、利用方式及 污染事故应急处理措施 18 五、申请人声明我声明，据我所知，本单位所填写的申请书内容及提供的有关附带资料是完整的、真实 的和正确的；保证 遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部在本单位以环境无害化方式加工利用， 对无法加工利用的固体废物进行无害化处理处置，并如实记录加工利用进口废物的情况，接受有关部门的监督检查。废物利用单位法定代表人签名：（单位公章）年 月 日本部分仅限代理进口单位填写：我声明，据我所知，本单位所填写的申请书内容及提供的有关附带资料是完整的、真实 的和正确的；保证 遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部交付所代理的废物利用单位使用，并如 实记录进口废物的来源、种类、重量或数量、去向等情况，接受有关部门的监督检查。废物进口单位法定代表人签名：（单位公章）年 月 日 19 六、环保部门审查意见地级市环保部门初审意见：经办人签字：负责人签字：（章） 年 月 日
