1、青岛市社会科学优秀成果奖评审表题目 _(学科： ) 第一作者姓名 工作单位 申报（推荐）单位 填表日期 年 月 日 报填 表 说 明1、成果参评需填报本表一式四份，其中两份经所在单位负责人签署意见并加盖公章，两份作匿名处理2、申报成果一式三份，其中著作需提交一份原件和两份匿名原件，论文、研究报告、决策咨 询 文稿需提交一份原件和两份匿名复印件。3、本表除表格中“作者签名”一栏用钢笔手写外，其它部分一律用电子版填写。4、本表如需复印，请一律用 A4 纸，以便装订存档。成果名称第一作者姓名 性别 年龄 民族工作单位 职 务 职 称通讯地址单位电话： 住宅电话： 手机：联系方式E-mail姓名 性别
2、 工作单位、职务及联系电话其 他 作 者参评成果内容摘要（作者填写）参评成果有关情况（作者填写）题目 发表时间 年 月 （出版社出版）年 期 （杂志刊用）年 月 日 (鉴定通过)报刊评价、引用转载、采纳应用、评奖等情况注：以上报刊评价、引用转载、采纳应用等情况均需提供有关证明或资料复印件，并按填写顺序排列装订报送, 封页注明“参评成果有关情况”字样，标明姓名和单位。本 人 承 诺我 保 证 以 上 所 报 材 料 完 全 属 实 。我 承 诺 遵 守 青 岛 市 社 会科 学 优 秀 成 果 奖 评 选 工 作 实 施 细 则 的 有 关 规 定 ，如 有 违 犯 ，本 人 愿 意 承 担 一 切 责 任 。作者签名：年 月 日作者所在（推荐）单位意见负责人签字： 单 位 盖 章年 月 日评 审 组 评 定 意 见 及 等 级组 长 签 字：年 月 日青岛市社会科学优秀成果奖评选委员会意见主任签字： 评委会盖章年 月 日青岛市社会科学优秀成果奖评选委员会制
