附件 1 钦州市第二人民医院住院医师规范化培训报名申请表姓 名 性 别出生年月 身 高籍 贯 民 族婚姻状况 政治面貌健康状况 既往病史本人手机 电子邮箱贴近期免冠两寸彩照家庭住址 电 话 邮 编身份证号 英语考级 计算机等级最高学历、学位 毕业学校 所学专业是否往届毕业生 是否单位委托培训 委培单位医师执业证及编号 医师资格证及编号何时何地何事受过何种奖励或处分学习及工作经历（包括大学本科及以上学习、工作经历）年月至年月 学校或医院名称 专 业 职 称 证明人申报培训专业志愿 第一志愿： 第二志愿： 第三志愿：申请人承诺本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加钦州市第二人民医院住院医师规范化培训，所提供的报名信息及相关资料完全属实，遵守国家有关住院医师规范化培训的管理规定，遵守与培训基地签订的培训与劳动合同以及培训安排、规章制度和劳动纪律。 报考学员签字 ： 日期： 年 月 日承接培训基地单位意见 钦州市第二人民医院（盖章）日期： 年 月 日附件 2：年度钦州市第二人民医院单位委培住院医师报名汇总表医院（公章）： 单位联系人： 联系电话 ： 电子邮箱： 填表日期：序号 培训专业名称 姓名性别现从事专业 身份证号码 毕业院校 学历 所学专业毕业时间（年月） 是否有医师资格证合计
